肺保护性通气序贯肺复张在胸部外伤并发ARDS患者中的应用效果分析

樊宏哲 杜鹏程 郭 浩

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS） 是临床常见的急性低氧性呼吸衰竭， 重症患者可出现意识障碍甚至死亡［1］。 严重胸部外伤患者常合并肺部挫伤， 极易引发ARDS，继而发生多器官功能障碍而危及患者生命［2］。 机械通气是ARDS 的有效治疗手段， 但临床研究证实，机械通气易引发相关性肺损伤， 故如何有效加强肺保护性通气对胸部外伤并发ARDS 患者具有重要意义。 近年来部分研究显示， 肺保护性通气可通过小潮气量结合最佳呼气末正压（positive end⁃expiratory pressure， PEEP） 降低机械通气时气道压力， 减少其相关性肺损伤的发生， 但对塌陷肺泡的复张不利［3］。 而肺复张能够在可接受的气道压范围内间歇给予肺部较高的压力， 促使塌陷肺泡复张， 保证肺泡处于开放状态， 改善肺泡气体交换［4］。 但有关肺保护性通气与肺复张在ARDS 中的应用方法和临床疗效争议较大， 为此笔者于本研究中对其进行了分析探讨， 以期为临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年6 月至2019 年12 月新乡医学院第三附属医院收治的75 例胸部外伤并发ARDS 患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为研究组（38 例） 与对照组（37 例）， 其中研究组男性24 例、 女性14 例， 年龄 （44.52 ± 11.97）岁， 合并肺挫伤者36 例、 血气胸者21 例、 肝脾挫伤者9 例、 胸骨骨折者4 例、 颅脑外伤者8 例； 对照组男性26 例、 女性11 例， 年龄 （46.19 ±12.62） 岁， 合并肺挫伤者37 例、 血气胸者24 例、肝脾挫伤者12 例、 胸骨骨折者2 例、 颅脑外伤者5例。 两组患者性别及合并症分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.427、 1.976，P＝0.514、 0.740，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄对比采用独立样本t检验，t＝0.588，P＝0.558，P＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经新乡医学院第三附属医院伦理委员会批准， 且所有患者家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合胸部外伤并发ARDS 的诊断标准； 自愿签署知情同意书。 排除标准： 入选后48 h内死亡； 合并有严重颅脑外伤或腹部脏器损伤需手术探查； 合并有呼吸系统疾病、 恶性肿瘤等基础疾病； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组： 常规监测腹压， 采用脉搏指示连续心排血量（pulse index continuous cardiac output， PiCCO）监测仪动态监测动脉血压、 心排血量（cardiac output，CO）、 中心静脉压（central venous pressure， CVP）等生命体征； 行气管插管辅助呼吸， 实施肺保护性通气， 采用小潮气量容量控制通气， 设潮气量为6 mL／kg、 吸呼比为1∶2、 呼吸频率为15 ～20 次／分、 吸入氧浓度为0.4 ～1.0； 根据静态压力容积曲线（pressure⁃volume curve， P⁃V） 低位转折点压力＋2 cmH2O （1 cmH2O ＝0.098 kPa） 确定最佳PEEP。

研究组： 在对照组治疗的基础上， 当腹压基本恢复正常后， 镇静状态下将吸入氧浓度调至1.0，持续10 min； 非肌肉松弛状态下调整呼吸机模式为压力控制通气（pressure control ventilation， PCV），并设定气道压上限， 保持通气压力不变， 然后每30 s 将PEEP 增加5 cmH2O 直至PEEP 为35 cmH2O后， 维持30 s； 随后每30 s 将PEEP 减少5 cmH2O直至恢复至调整前水平， 继续原机械通气模式。 每8 h 重复上述肺复张操作1 次， 连续3 d。 操作过程中， 若出现收缩压下降到90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa） 或较基础状态降低30 mmHg、 心率升高至140 次／分或较操作前升高20 次／分、 脉搏血氧饱和度下降到0.90 或较操作前降低5%以上等情况则立即停止操作。

2.2 观察指标

对比观察两组患者氧分压（partial pressure of oxygen， PO2）、 血氧饱和度（blood oxygen saturation，SO2）、 pH 值、 血浆二氧化碳总量 （total plasma carbon dioxide content， TCO2）、 二 氧 化 碳 分 压（partial pressure of carbon dioxide， PCO2）、 氧合指数（oxygenation index， PaO2／FiO2） 以及机械通气时间、 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 （ventilator⁃associated pneumonia， VAP） 发生率和28 d 病死率。

2.3 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s） 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

治疗前， 两组患者PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、PCO2、 PaO2／FiO2对比， 差异均无统计学意义（P均＞0.05）， 具有可比性； 治疗24、 48、 72 h 时， 研究组患者的PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、 PCO2、 PaO2／FiO2均明显高于对照组（P均＜0.05）， 详见表1。

研究组患者的机械通气时间为（12.47±3.13） d，明显短于对照组患者的机械通气时间（18.84 ±4.72） d （t＝6.905，P＜0.001）； VAP 发生例数为3 例、 发生率为7.89%， 明显低于对照组患者的VAP 发生例数10 例、 发生率27.03% （χ2＝4.789，P＝0.029）； 28 d 病死例数为7 例、 病死率为18.42%， 与对照组的28 d 病死例数11 例、 病死率29.73%无明显差异（χ2＝1.314，P＝0.252）。

4 讨论

ARDS 是胸部外伤的常见并发症， 患者预后较差， 病死率较高［5］。 机械通气可通过改善肺氧合、纠正低氧血症、 复张塌陷肺泡等有效改善ARDS 的相关症状， 治疗效果理想［6］。 但临床实践证实， 机械通气治疗ARDS 易引发机械通气相关性肺损伤［7］。 近年来， 肺保护性通气策略通过小潮气量通气有效避免了肺过度膨胀， 降低了气道平台压力，减少了呼吸机相关性肺损伤的发生［8］。 但有研究指出， 严重ARDS 患者肺保护性通气也无法有效改善肺氧合， 已复张的肺泡还可再次塌陷［9］。 而肺复张可促使塌陷肺泡复张， 保证肺泡处于开放状态， 故笔者于本研究中将其与肺保护性通气序贯应用于胸部外伤并发ARDS 的治疗， 并对比分析了其与单纯肺保护性通气治疗对患者机械通气时间、 VAP 发生率、 病死率和动脉血气指标的影响。

动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调和缺氧程度的可靠指标。 本研究结果显示， 治疗24、 48、 72 h 时， 肺保护性通气序贯肺复张组患者PO2、 SO2、 pH 值、 TCO2、 PCO2、 PaO2／FiO2均明显高于单纯肺保护性通气组。 可见， 根据患者血氧饱和度及循环状态调整呼吸机参数， 保持最佳PEEP， 能够更好地维持肺泡扩张状态［10］。 同时，在最佳PEEP 下采用肺复张治疗， 以PEEP 递增法进行肺保护性通气序贯肺复张治疗， 逐渐提高PEEP 可维持较高气道压力， 重新开放塌陷的肺泡，之后以最佳PEEP 保持肺泡扩张状态， 可在复张肺泡、 改善氧合的同时避免压力性肺损伤的发生［11］。另外， 本研究还显示， 肺保护性通气序贯肺复张组患者机械通气时间明显短于单纯肺保护性通气组，VAP 发生率明显低于单纯肺保护性通气组， 28 d病死率与单纯肺保护性通气组无明显差异。 可见，肺泡复张后再次采用最佳PEEP 能够维持肺泡扩张状态， 保证肺内通气均匀， 改善通气／血流比， 防止呼吸肌疲劳， 进而缩短机械通气时间［12］。

综上所述， 肺保护性通气序贯肺复张可显著改善胸部外伤并发ARDS 患者的氧合状态， 缩短机械通气时间， 降低VAP 发生率， 临床应用价值较高。

表1 两组胸部外伤并发ARDS 患者动脉血气指标对比（x±s）Table 1 Comparison of arterial blood gas indexes between the two groups of patients with thoracic trauma and ARDS （x±s）