妇科腹腔镜手术个体化气腹策略可行性研究

张桂萍， 贾文妍， 任 威

1.北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110016；2.锦州医科大学北部战区总医院研究生培训基地，辽宁 锦州 121000

二氧化碳作为腹腔镜手术充气介质显露腹内脏器，为术者提供宽阔的视野和易于操作的手术环境。腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)升高会广泛影响多器官和系统的生理功能，出现内脏、腹壁、腹膜灌注损伤及胃黏膜氧饱和度降低等[1]。因此，腹腔镜手术指南建议应用尽可能低的IAP，而不是标准水平IAP，在临床手术过程中，IAP通常保持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，以便有足够的操作空间[2]。但IAP过低可能导致手术操作空间不足，延长手术时间，增加并发症发生风险，对预后产生不利影响[3]。本研究旨在评估在妇科腹腔镜手术中，在保证足够的手术操作空间的前提下，以尽可能低的IAP为目标的个体化气腹策略的可行性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2019年5月至2020年10月收治的184例行妇科腹腔镜手术的患者为研究对象。纳入标准：计划进行妇科腹腔镜手术；年龄>18岁；美国麻醉医师协会(America Society of Anesthesiologist，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；无认知缺陷；患者及其家属知情同意。排除标准：紧急或计划外手术；罗库溴铵或芬太尼过敏或禁忌；孕妇或哺乳期女性；存在免疫或神经肌肉疾病；处于心、肺、肾、肝疾病晚期。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 手术医师均为技术娴熟的中级以上医师。在开始进行标准监测和持续神经肌肉监测(TOF-Watch-SXTM，Organon-Teknika，Oss，荷兰)后，给予患者1.5～2.0 mg/kg异丙酚+1.0 μg/kg芬太尼诱导麻醉，0.6 mg/kg罗库溴铵助于气管插管。继续给予患者异丙酚维持麻醉，双谱指数控制在40～60；继续给予患者芬太尼术中镇痛。二氧化碳通过腹腔镜套管针用气体注入器(EndoflatorTM，德国)注入腹腔。干预策略包括低潮气量通气、改良体位、深度神经肌肉阻滞、腹壁预拉伸及个体化IAP设定。

1.2.1 低潮气量通气 对于体质量指数>30 kg/m2的患者，在容积控制通气模式下，潮气量降至预期理想体质量(kg)×8ml/kg，呼气末正压为5或10 mmHg，氧气吸入率为0.8，呼吸频率12～15次/min，维持标准潮气末二氧化碳值。

1.2.2 改良体位取改良截石姿势，略微弯曲髋部(45°～90°)，使患者腿部在衬垫支撑下抬高，通过矫正腰椎前凸，增加腹内前后间隙。

1.2.3 深度神经肌肉阻滞手术过程中持续深度神经肌肉阻滞，维持4个成串刺激为0，强直刺激后，单刺激肌颤搐计数为1～5。

1.2.4 腹壁预拉伸预拉伸腹壁肌肉，将气腹设定在15 mmHg，在初期二氧化碳阶段，套管针插入和气体注入时间最长不超过5 min。

1.2.5 个体化IAP设定预拉伸后，患者20°头低位，二氧化碳流速设定为3 L/min开始手术，IAP从15 mmHg降至12 mmHg，再逐步降至11、10、9 mmHg，最后是8 mmHg。

1.2.6 效果评价 手术医师对干预效果进行盲评。若操作空间变得“不合适”，手术医师可随时要求增加IAP，每增加1 mmHg，至少维持1 min，上限为15 mmHg。

1.3 观察指标 收集患者的年龄、体质量指数、手术时间、住院天数、ASA分级、术式等信息。测定不同IAP时的二氧化碳体积(intra-abdominal volume，IAV)和呼吸系统驱动压力(ΔPRS)。

2 结果

184例患者中，156例患者完成妇科腹腔镜手术，28例患者手术中转开腹手术。中转开腹手术与IAP无关。所有的184例患者年龄(64.8±13.0)岁；体质量指数(26.7±4.2)kg/m2；手术时间(240±89)min；住院时间6(5,8)d；ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别有22、128、34例；孕次0、1、2、3、4、5、6次分别有134、16、16、12、2、2、2例；既往腹腔手术0、1、2、3、4次分别有148、30、2、2、2例；接受全子宫切除术、子宫肌瘤核除术、卵巢囊肿切除术、输卵管切除术、卵巢切除术、恶性肿瘤根治手术分别有96、34、22、18、6、8例。完成妇科腹腔镜手术的156例患者年龄(64.1±13.2)岁；体质量指数(26.4±4.0)kg/m2；手术时间(232±89)min；住院时间6(5,8)d；ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别有20、108、28例；孕次0、1、2、3、4、5、6次分别有116、14、10、10、2、2、2例；既往腹腔手术0、1、2、3、4次分别有128、24、2、2、0例；接受全子宫切除术、子宫肌瘤核除术、卵巢囊肿切除术、输卵管切除术、卵巢切除术、恶性肿瘤根治手术分别有80、30、18、18、4、6例。

156例患者中，122例以IAP最低8 mmHg完成手术，其余34例患者IAP在9～12 mmHg之间。IAP与ΔPRS呈线性关系(图1)。IAP与IAV呈非线性关系，IAP在10 mmHg时出现断点(图2)。

图1 IAP与ΔPRS关系(上线为第90个百分位数，下线为第10个百分位数，中线为第50个百分位数，蓝色部分为95%可信区间)

3 讨论

IAV与手术操作空间[4-5]。神经肌肉阻滞、腹壁预拉伸、体位等均已被证明会影响IAP与手术操作空间的关系[6]。本研究结果显示：完成妇科腹腔镜手术的156例患者中，122例以IAP最低8 mmHg完成手术，其余34例患者IAP在9～12 mmHg之间；IAP与ΔPRS呈线性关系；IAP与IAV呈非线性关系，IAP在10 mmHg时出现断点。由此可见：个体化气腹策略可在较低的IAP下为大部分患者提供足够的手术操作空间；IAP下降会导致ΔPRS下降；在IAP为10 mmHg时，患者腹部顺应性下降。

图2 IAP与IAV关系

在本研究中，干预策略主要包括低潮气量通气、改良体位、深度神经肌肉阻滞、腹壁预拉伸及个体化IAP设定。有研究表明，肥胖患者在仰卧位时，将腿抬高至改良截石位可增加气腹产生的IAV[6]。在腹腔镜胆囊切除术中，深度神经肌肉阻滞在低IAP下的完成比例为60%，而轻度神经肌肉阻滞的完成比例仅为35%[4]。多项研究报道，气腹注入会降低胸壁顺应性，损害呼吸功能[7-8]。动物模型研究也显示，40%～50%的IAP会传输到胸腔，影响通气压力[9-10]。在腹腔镜手术中，IAP与IAV在12～15mmHg范围内呈线性关系[11]。本研究中，IAP在10 mmHg时出现断点，识别断点可避免IAP的无效增加。在腹腔镜手术过程中，呼吸机可自动、实时地测定IAP与IAV的关系，更好地个体化设定IAP。

综上所述，在妇科腹腔镜手术中采用多方面个体化气腹策略是可行的，可在较低的IAP和ΔPRS下为大部分患者提供足够的手术操作空间，减轻腹腔镜气腹给患者造成的病理生理改变，降低术后不适感和并发症的发生风险。