两种方法治疗剖宫产术后Ⅱ型子宫瘢痕妊娠效果比较

刘克杰 徐郑军

安徽省阜阳市人民医院(236000)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是临床罕见异位妊娠类型[1]。病情危急，患者多表现为无规律性阴道出血，严重者可出现子宫破裂及大出血，严重威胁患者生命安全。目前，CSP主要通过药物治疗、手术治疗、介入治疗等方式进行病灶消除，减轻该疾病对患者身体的损伤，同时预防并发症发生[2]，而目前Ⅱ型CSP的最佳治疗方法尚无定论。子宫动脉栓塞术(UAE)可有效阻断子宫动脉血流，减少病灶血运，从而抑制病灶生长。本研究在UAE后采用两种不同手术方式对Ⅱ型CSP患者进一步治疗，比较两种手术对Ⅱ型CSP的临床治疗效果及相关指标变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2019年6月本院收治的Ⅱ型CSP患者78例，随机数表法分为对照组和观察组各39例。纳入标准：①经B超、彩超等影像学检查确诊为Ⅱ型CSP；②年龄≥21岁；③距上次剖宫产时间>2年。排除标准：①合并心、肝、脑、肾等器官功能障碍；②有手术禁忌证；③合并精神疾病，无法正常沟通；④合并严重凝血功能障碍。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均予UAE：局麻下行双侧髂内动脉、子宫动脉造影，明胶海绵颗粒对双侧子宫动脉栓塞，再行造影病灶部位染色消失后退出导管，拔出导管鞘，加压包扎后结束手术。对照组UAE结束后2～3天行宫腔镜电切除术，膨宫介质5%葡萄糖液体，调节切割电极功率80W，凝固电极功率100W。腹部超声探头监测。患者膀胱适量充盈，超声检查子宫位置、CSP病灶大小、子宫前壁峡部厚度等。于扩宫前及术中经宫颈注射垂体后叶素稀释液5～10ml，探针探明子宫的方向及深度后缓慢扩张宫口至7～12号，超声监测下行电切彻底清除妊娠病灶，电凝止血同时避免子宫穿孔。术后给予缩宫素20U，切除组织送病理。术后48h予抗生素抗感染，监测血清hCG水平及超声。观察给予阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补术。麻醉成功后，暴露宫颈及阴道前穹窿，宫颈阴道间隙局部注射肾上腺素稀释液，分离膀胱宫颈间隙。在子宫峡部水平可见子宫剖宫产瘢痕组织，明确病灶位置后切开瘢痕处至宫腔内，采用皮钳钳夹切缘，弯钳伸入切口处行妊娠组织清除，再以吸管吸净宫腔后切除瘢痕组织，2-0薇乔线缝合切口，检查创面无出血，清点器械无误，留置尿管，术毕。

1.3 观察指标及判断标准

观察并记录手术时间、术中出血量、术后恢复情况等，治疗后1个月进行临床疗效判断：①痊愈，腹痛、阴道不规则等临床症状完全消失，β-hCG(≤50 U/L)和包块检查结果均在正常范围；②好转，各临床症状明显改善；③无效，临床症状未得到改善甚至出现恶化。临床总有效率=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%[3]。观察并记录患者围手术期不良反应：感染、周围组织受损、阴道血肿、切口液化等。术后3个月电话或门诊复查方式进行随访，随访内容包括β-hCG值恢复情况、月经恢复正常时间、妇科超声检查结果、有无阴道异常流血和间断腹痛等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、体重、距末次妊娠时间间隔、晚期瘢痕子宫前壁下段厚度等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床疗效比较

治疗1个月后，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组术中情况比较

观察组手术时间、住院时间及术中出血量均少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中情况比较

2.4 两组不良反应情况比较

对照组周围组织受损、阴道充血发生比例高于观察组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应情况比较[例(%)]

2.5 两组随访情况比较

术后3个月随访，观察组β-hCG值恢复正常时间(21.3±4.6d)短于对照组(28.2±6.4d)(t=5.524，P<0.001)，月经恢复正常时间(35.2±2.2d)短于对照组(43.1±3.2d)(t=23.77，P<0.001)，子宫下段肌层厚度(4.7±0.7mm)高于对照组(3.3±0.2mm)(t=12.354，P<0.001)。

3 讨论

CSP早期发病隐匿，极易出现误诊漏诊，确切发病机制尚不清楚。临床数据显示，在反复人工流产及剖宫产术中子宫内膜受损或子宫切口愈合不良患者发病率增高[4]。子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷为此处孕卵种植的诱发因素[5]。临床上根据妊娠物的种植部位将CSP分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型称为内生型，妊娠组织仅局限于宫颈管内；Ⅲ型称为外生型，向膀胱、腹腔等方向生长。其中Ⅲ型在治疗过程中发生子宫破裂的几率较高，Ⅰ型CSP治疗相对简单，各种治疗手术疗效均相当[6-7]。目前，对Ⅱ型CSP临床多采取手术治疗方式，其中宫腔镜手术较常用，在UAE手术前提下减少术中出血发生，但临床数据显示，宫腔镜电切除术对操作技术要求极高，一旦出现疤痕破裂则需进行后续修补。因此，寻找新型的手术方式被提上日程[8-9]。阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补术在临床手术中取得良好疗效，本研究在UAE术后采用两种不同手术方式对患者进行治疗并比较临床疗效。

Ⅱ型CSP瘢痕处肌层往往较薄，血管以及结缔组织增生明显，因此手术方式的选择对CSP患者预后至关重要[10]。本研究中，经治疗后1个月发现，观察组总有效率高于对照组，表明与宫腔镜电切除术相比，阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补术临床疗效较好，与韦晓昱[11]等结果一致。研究表示，阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补可有效避免子宫下段与膀胱的粘连，术中可直视切口妊娠及瘢痕组织，便于术中钳夹止血与妊娠病灶的彻底清除[12-13]。观察组手术时间、住院时间等均短于对照组，术中出血量少于对照组。阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补作为近年来发展起来的一种治疗CSP的微创术式，与宫腔镜电切除术相比术中对病灶周围正常组织损伤较少，从而降低术中出血的发生，且术后无明显腹部瘢痕[14-15]。此外，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术切口选在经宫颈阴道部与阴道前壁界的位置，缩小了瘢痕妊娠病灶探查时间，可及时处理大量出血等危急情况[16-17]。围手术期间各项不良反应观察发现，对照组周围组织受损、阴道充血发生例数高于观察组[18-19]。经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术在临床应用后，因其对患者盆腔和腹腔损伤小，故有并发症发生率低、患者恢复快等优点[20-21]。本文随访发现，观察组β-hCG值恢复正常所需时间与月经恢复正常所需时间均短于对照组，子宫下段肌层厚度高于对照组。术后子宫下段肌层厚度体现手术对子宫肌层的损伤情况[22]。

综上所述，与宫腔镜电切除术相比，阴式Ⅱ型子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补术临床疗效更高，对患者盆腔和腹腔损伤小，且具有并发症发生率低、患者恢复快等优点。