多模式超前镇痛对腹式全子宫切除术患者炎性因子、疼痛介质、应激激素及免疫功能影响

金英杰

江苏盛泽医院(吴江，215228)

子宫肌瘤、子宫肌腺症等属女性子宫良性病变，手术切除术是常用治疗方法[1]。但手术创伤及术后疼痛导致患者产生应激反应和炎性反应，引起血压、血糖等升高，不利于术后康复[2]。随着医学水平发展，围手术期处理成为临床研究热点[3]。研究发现，超前镇痛可有效缓解术后切口带来的疼痛，从而减弱机体应激反应，促进伤口愈合[4]；而将不同镇痛机制的药物或方法联合应用的多模式超前镇痛，镇痛效果更好[5]。本研究将多模式超前镇痛用于腹式全子宫切除患者的镇痛治疗中，观察其对患者炎性因子、疼痛介质、应激激素水平及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2018年12月本院收治的110例子宫良性疾病患者，均需行腹式全子宫切除术手术，其中子宫内膜异位症8例，子宫腺肌病21例，子宫肌瘤81例；年龄(47.3±9.2)岁(30～55岁)，体质量(63.1±11.4)kg(45～75 kg)，手术时间(68.3±12.7)min(55～60 min)。根据镇痛方式不同分为观察组与对照组，两组基本资料匹配(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)手术风险分级[6]为Ⅰ级～Ⅱ级；②无高血压、糖尿病、消化道溃疡等慢性疾病；③手术指征明确；④精神正常，无认知功能障碍；⑤患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并内分泌、神经系统疾病；②对非甾体类或阿片类药物过敏；③有慢性疼痛及镇痛药物滥用史；④严重肝肾功能障碍。本研究经本院伦理委员会审批。

1.3 治疗方法

两组患者在手术前8 h禁食、4 h禁饮，手术前30 min肌内注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后监测患者无创动脉血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SPO2)并建立上肢静脉通路。患者取左侧卧位行L2～3腰硬联合穿刺，穿刺成功后，蛛网膜下腔给予1 ml脑脊液稀释的2 ml 0.75%布比卡因注射液。麻醉阻滞平面满意后给予药物镇痛。对照组术前静脉注射0.9%生理盐水5 ml，硬膜外注射0.9%生理盐水10 ml；观察组术前静脉注射50 mg氟比洛芬酯注射液，硬膜外注射2.0μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液+0.25 mg/kg氯胺酮注射液(0.9%生理盐水稀释至5 ml)。手术结束后，两组患者均即刻启动静脉镇痛泵，镇痛药物为10.0 μg/kg舒芬太尼注射液和4 mg格拉司琼注射液，负荷量舒芬太尼注射液0.1 μg/kg(0.9%生理盐水稀释至5 ml)，持续泵入量为2 ml/h，患者自控镇痛0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.4 观察指标

术后6h、12h、24h、48 h，对两组分别：采用视觉模拟评分(VAS)评价患者疼痛程度，0分无痛，10分最严重疼痛；酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及IL-10；放射免疫法检测血清疼痛介质P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)、β-内啡肽(β-EP)的含量； 酶联免疫吸附试验检测血清应激激素水平，包括去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、皮质醇(Cor)；免疫球蛋白IgG、IgM、IgA免疫功能指标。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较

VAS评分在术后6h、12h、24h观察组低于对照组(P<0.05)，术后48h两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后各时间点VAS评分比较(分，

2.2 两组血清炎性因子水平比较

术后各时间点，观察组血清炎性因子TNF-α、IL-6及IL-10水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后各时间点血清炎性因子水平比较

组别例数术后24h TNF α(μg/L) IL 6(ng/L) IL 10(ng/L) 术后48h TNF α(μg/L) IL 6(ng/L) IL 10(ng/L) 对照组5528.41±1.8333.41±3.1239.64±3.6720.14±2.3524.53±2.3426.46±6.42观察组5511.92±1.6518.67±1.8325.36±4.0215.32±1.4719.32±2.1422.43±5.34 t49.63230.22219.45612.89612.1853.579 P0.0000.0000.0000.0000.0000.001

2.3 两组血清疼痛介质水平比较

术后各时间点，观察组血清疼痛介质SP、PGE2水平均低于对照组，β-EP水平均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后各时间点血清疼痛介质水平比较

组别例数术后24h SP(μg/ml) PGE2(pg/ml) β EP(ng/ml) 术后48h SP(μg/ml) PGE2(pg/ml) β EP(ng/ml) 对照组550.74±0.1276.26±8.7611.17±1.670.54±0.0764.51±8.469.12±1.65 观察组550.38±0.0452.17±6.2716.26±1.960.32±0.0543.51±6.7613.94±1.75 t21.10716.58414.66018.96714.38214.862 P0.0000.0000.0000.0000.0000.000P

2.4 两组血清应激激素水平比较

术后各时间点，观察组血清应激激素NE、Ang-Ⅱ及Cor水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组免疫功能比较

术后各时间点，观察组免疫功能指标IgG、IgM及IgA水平均高于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 两组术后各时间点血清应激激素水平比较

组别例数术后24hNE(mmol/L) AngⅡ(pg/ml) Cor(nmol/ml)术后48hNE(mmol/L) AngⅡ(pg/ml) Cor(nmol/ml)对照组55116.35±9.4525.31±3.27241.37±32.7898.16±9.2420.11±3.27230.27±31.57观察组5596.62±8.6216.51±2.17196.36±23.2679.67±8.2715.64±2.07181.33±20.31t12.2449.0566.29315.67610.2454.899 P0.0000.0000.0000.0000.0000.000

表5 两组术后各时间点免疫功能比较

组别例数术后24h IgG IgM IgA 术后48h IgG IgM IgA 对照组559.96±1.6713.36±1.540.72±0.0911.84±1.3513.76±1.680.73±0.11观察组5512.67±2.1115.79±1.840.79±0.1213.98±2.0116.31±2.230.81±0.12t7.4697.5113.4616.5556.7733.645P0.0000.0000.0010.0000.0000.000

3 讨论

腹式全子宫切除术后患者疼痛是多重因素共同作用结果，包括手术的物理损伤、继发的炎症反应、周围神经末稍、中枢神经元疼痛刺激等[7]。超前镇痛是指伤害性刺激发生前进行疼痛干预，并在伤害性刺激持续期间维持镇痛，抑制机体炎性反应及应激反应的发生[8]。术后镇痛时效远大于所使用药物本身的作用时间[9]。目前认为，单一模式镇痛尚不能达到理想效果，而多模式镇痛采用不同作用机制的药物和方法，阻断疼痛病理机制的时向和靶位，降低外周和中枢的疼痛敏感化，其镇痛机制较为完善，镇痛效果更为理想[10]。本研究采用多模式超前镇痛，即在腹式全子宫切除术前、术后通过不同的镇痛途径，给予不同作用机制的药物。

氟比洛芬酯通过抑制前列腺素合成发挥镇痛作用[11]；舒芬太尼通过减少突触前膜递质释放、突触后膜超极化，减弱或阻滞痛觉信号传递，产生镇痛作用；氯胺酮属通过选择性兴奋中枢神经系统发挥强效镇痛作用[12-13]。研究表明舒芬太尼与氯胺酮联合具有协同镇痛作用[14]。本研究结果显示术后6h、12h、24h，观察组VAS评分低于对照组，提示多模式超前镇痛相较于传统的术后镇痛效果更好。手术创伤带来的疼痛与创伤性炎症反应直接相关，在创伤患者中炎性因子水平与机体疼痛程度有关[15]。本研究术后6h、12h、24h、48h观察组患者血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于对照组，提示多模式超前镇痛可有效抑制术后患者的机体炎症反应，从而缓解疼痛感受。

疼痛感受由疼痛介质介导，PGE2可降低疼痛阈值，增加主观疼痛感受[16]；β-EP是抗痛因子，具有类似吗啡的镇痛作用[17]；SP广泛分布于神经纤维中，神经刺激后在中枢及外周端释放，参与痛觉传递[18]。本研究术后6h、12h、24h、48h观察组血清疼痛介质SP、PGE2水平均低于对照组，β-EP均高于对照组，提示多模式超前镇痛可促进患者术后抗痛因子分泌，抑制促痛因子合成，从而起到缓解疼痛的作用。疼痛反应会激活机体应激反应，表现为机体内多种内分泌激素的异常分泌。有研究显示，术后疼痛会导致机体应激激素NE、Ang-Ⅱ及Cor水平升高[3]。本研究，术后6h、12h、24h及48h观察组血清应激激素NE、Ang-Ⅱ及Cor水平均低于对照组，提示多模式超前镇痛可抑制术后患者的应激反应激活,减少术后疼痛介质分泌。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA是介导体液免疫应答的重要因子,机体应激反应的激活对免疫应答具有抑制作用[3]。本研究术后6h、12h、24h、48h观察组血清IgG、IgM、IgA水平均高于对照组。提示腹式全子宫切除术后的疼痛及应激反应对机体免疫应答具有抑制作用，多模式超前镇痛可增加术后免疫球蛋白的含量，改善患者术后免疫应答。

综上所述，采用多模式超前镇痛方法镇痛可有效降低腹式全子宫切除术患者的术后疼痛程度，抑制机体炎症反应与应激反应，减少疼痛介质分泌，促进抑痛因子分泌，改善患者免疫功能。