以COX模型探讨自体动静脉内瘘失功的相关因素

廖学渊 刘红勇 廖志波

中山大学附属第三医院粤东医院肾内科，广东梅州 514700

伴随人口老龄化的不断加剧，慢性肾病近年来的发生率有显著上升趋势[1]。同时，由于生活、饮食习惯的改变，重盐饮食人群的扩大又使慢性肾病的流行病特征向年轻化发展，因此，需要通过维持性血液净化来维护健康的患者越来越多[2]。针对这类患者，良好血管通路对于其生存的意义不言而喻，而自体动静脉内瘘（arteriovenous fistala，AVF）这一血管通路的疗效和安全性已得到国内外相关领域专家学者的广泛认可，并在多个指南中被推荐应用[3]。但针对AVF失功相关因素的研究仍不多见。本研究选取2014年1月至2019年8月我院收治的280例通过自体动静脉内瘘（AVF）作为血管通路的维持性血液透析患者，以COX模型探讨自体动静脉内瘘失功的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2019年8月我院收治的通过自体动静脉内瘘（AVF）作为血管通路的维持性血液透析患者280例进行前瞻性研究，其中男158例，女122例，年龄28～71岁，平均（53.4±10.8）岁。根据原发病进行分型，慢性肾小球肾炎者172例，糖尿病肾病者62例，高血压良性肾小动脉硬化者46例。纳入标准：①符合维持性血液透析的相关适应证；②于我院进行AVF手术，以建立血管通路；③患者及家属自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器器质性病变者；②合并精神类疾病无法配合完成治疗者；③妊娠及哺乳期妇女。280例患者中，以左前臂桡动脉与头静脉吻合作为AVF内瘘部位者230例，右前臂臂桡动脉与头静脉吻合者40例，左侧鼻咽窝吻合者10例。

1.2 方法

患者入组后，即使用询问式方法对其基本情况进行了解和掌握。在使用AVF通路进行透析治疗30 d后，采用问卷调查法对其透析完成相关情况和自我管理能力进行收集。对所有患者进行至少12个月的随访，在随访第12个月时，对患者是否发生AVF失功进行评价。

患者基本情况调查内容包括性别、年龄、原发病、疾病史；问卷调查内容为：透析完成相关情况包括AVF部位、透析血流量；自我管理能力包括服药情况和自我护理能力，其中自我护理能力调查又细分为AVF原理与意义知晓情况、AVF通畅性自行判定方法掌握情况、AVF自我检查频率、手臂功能锻炼情况以及常见并发症预防情况，综合满分为100 分，分数≥80 分为完全掌握，60≤分分数＜80分为基本掌握，分数＜60分为未掌握。经质控检测，信度81.57%，效度83.04%。随访第12个月时AVF失功评价由肾内科副主任医师以上3人专家组进行综合评定，只有当3人均评价为AVF失功时才予以确诊。

1.3 统计学处理

使用SPSS 18.0软件包进行统计学分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验。当单因素分析结果显示有统计学意义，将该变量纳入COX模型进行Logistic回归分析。以α=0.05为检验标准。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AVF失功发生情况

截止随访第12个月时，280例患者中有46例发生AVF失功，根据临床检查和实验室检查结果，30例失功原因为血栓形成，10例为内瘘狭窄，6例为顽固性低血压所导致的内瘘闭合。上述46例患者中，有40例进行再次内瘘吻合术治疗，另有6例改为腹膜透析。

2.2 AVF失功的单因素分析

单因素方差分析结果显示，失功组与未失功组患者在透析血流量、原发病、疾病史（糖尿病、高血压、冠心病）、服药情况（降糖药、抗心律失常药）以及自我护理能力方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而在性别、年龄、AVF部位方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 AVF失功的单因素分析

2.3 AVF失功的多因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入COX回归模型进行多因素分析，结果显示，患者透析血流量、自我护理能力以及糖尿病史是维持性血液透析病例发生AVF失功的独立危险因素。见表2～3。

表2 COX回归分析赋值表

表3 AVF失功的多因素分析

3 讨论

我院所在的梅州客家地区具有高盐饮食传统，慢性肾病的发病呈显著的年轻化趋势，且这类饮食结构异常还会显著增加血液透析患者并发症的发生率[4]。根据相关流行病学资料显示，在我国20岁以上的成年人群中，慢性肾病的发病率约在13%，且近年来有逐渐上升的趋势[5]。国外学者研究发现，慢性肾病在世界范围内成年人群中的发病率约为11%，故这类患者的治疗和预后已成为相关领域的重点、热点问题[6]。伴随对这类疾病研究的不断深入以及治疗方法的进步，大量文献以及国际指南均将AVF作为持续性血液透析患者的首选血液通路，该通路的疗效和安全性亦在大量临床研究中被加以证实。

但随着AVF应用的普及化，也有学者发现，约有1/5的AVF患者会出现因管径、吻合口径或血流量不适宜等因素导致的各类问题，甚至早期栓塞形成也会影响AVF的正常使用[7]。在相关的临床研究中，有报道发现，因为静脉血管壁弹力纤维较为薄弱，而动静脉内瘘又会在成血管内压力的骤然升高，因此管腔难以通过扩张来适应变化的血流量，这也提示吻合口径大小对血流量的决定性作用至关重要[8]，当吻合口径＜5 mm时，患者发生血管并发症的可能性大大增加，且更容易出现透析血流量不足的现象，最终导致AVF失功[9]。这也是本研究中结果显示透析血流量是AVF失功的独立危险因素的重要原因。

此外，还有学者研究发现，血液高凝状态会通过形成早期血栓而影响AVF的功能，本研究中，糖尿病病史是AVF失功的独立危险因素，笔者推测这与糖尿病患者的学也该凝状态有关[10]。而自我管理能力同样也是影响AVF失功的重要因素之一[11]。本研究将该因素分为服药情况和自我护理能力2项亚因素进行分析，结果显示尽管服药情况并非导致AVF失功的独立危险因素，但自我护理能力却是。自我护理能力的定义，是患者个体在不同环境中为促进健康、维持生命、确保身心功能健全和发展而采取的自我照顾措施[12]。而对于AVF患者而言，其自我护理是一个长期且动态的过程，不仅不能局限于院内护理，更要注重院外的延续性护理，这才是提升患者远期护理效果的关键所在[13-15]。对于本研究中的患者而言，能够对AVF产生足够深刻的认识，并将维持内瘘通畅作为自我护理的重要目标，是其自我护理能力提升的关键所在。

综上所述，患者透析血流量、自我管理能力以及糖尿病史是维持性血液透析病例发生AVF失功的独立危险因素，针对有以上危险因素的维持性血液透析患者，医护人员应加强重视程度，选择适宜的透析血流量，并进行个性化的健康教育，帮助其提升自我管理和护理能力，从而提高通路的使用时间，改善患者预后。