影响疾病编码准确性的因素分析

文/欧阳大彬

疾病分类主要是按照疾病某些特性将疾病依照相应标准进行分门别类，疾病编码的正确性会对医院病案资料统计的准确性产生影响，同时还会在一定程度上对教学、医疗以及科研资料检索的准确性带来直接性影响，且影响着医疗保险付费的发展。病案分类在病案管理中是非常重要的环节，正确的疾病分类能够对病案信息的合理利用起到促进作用，能够为统计、医疗以及科研等提供有利的信息保障。但是在病案管理工作中，影响疾病编码准确性的因素相对较多[1]。因此本文主要针对影响疾病编码准确性的因素展开分析，见下文。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院2019年12月-2020年12月的80份产生编码错误的病案资料展开分析，病案资料中包括男性49例，女性31例，年龄区间为12-39岁，平均年龄为（47.05±6.71）岁，所有患者均知晓并同意本次研究。

1.2 方法

首先对主导词进行确定，主要为疾病产生因素、临床表现以及临床特征等，其次在索引中寻找编码，找到以后在ICD-10编码工具书的卷二类目表格中进行核对，进而保障编码准确。肿瘤编码通常需要疾病编码和性质编码两个编码。其中性质编码要依照病理报告的主导词进行查找，找出后在肿瘤表中抄出疾病编码，一般是在ICD-10卷三中完成该步骤，并在ICD-10卷一中核对其准确性，通过Excel整理归纳病历资料中的错误编码，创建数据库，以便对其影响因素进行分析，并提出改进措施。

1.3 观察指标

整理病案资料中的编码错误，创建数据库，对其中的问题进行分析和记录，并提出改进对策[2]。

1.4 统计学分析

以SPSS20.0软件分析统计数据，（%）描述计数资料、（x± s）描述计量资料，分别行卡方、t检验；若组间值P＜0.05，则存在统计学意义。

2 结果

2.1 病案资料编码错误类型分析

病案资料编码错误类型主要包括主要诊断选择编码、肿瘤编码、合并症编码及损伤中毒外因编码等。详见表1。

表1 病案资料编码错误类型分析[n(%)]

2.2 病案资料编码错误原因分析

病案资料编码错误原因和医生、编码人员以及编码字库等多种因素有关。详见表2。

表2 病案资料编码错误原因分析[n(%)]

3 讨论

疾病编码在病案首页管理中有着非常重要的地位和作用，其会影响病案信息检索，同时还和医院质量评估、等级之间有着非常紧密的关联。临床中，一旦病案疾病编码产生错误，则会对病历资料统计的准确性产生严重影响，同时还会影响资料检索、科研工作以及医疗工作，所以强化对编码质量所进行的管理极为关键[3]。

3.1 影响疾病编码准确性因素

①临床疾病分类、诊断都存在明显差异。国际疾病分类法体系，每种疾病都有着其所对应的编码，而临床疾病诊断为命名法体系，每种疾病都有着一个命名，因此为了能够对命名法、分类法矛盾进行有效解决，提高疾病分类准确性极为必要[4]。②编码工作人员自身专业性素养不高。编码工作具有枯燥性、乏味性，由于编码人员过度依赖电脑系统里的编码库进行编码，没有对医生病案进行详细阅读或者是直接应用病案首页编码等习惯都会引起编码失误，并且还会在一定程度上降低编码准确性。除此之外，编码工作技术对编码人员的专业性要求较高，需要其具备一定的医学知识以及专业性技能，进而促进编码以及疾病分类工作的顺利进行。还有一些编码人员专业知识不足，一旦遇到疾病名相似病症，则很容易产生混淆现象，比如腺样鳞癌和腺鳞癌，名称相近但是其性质、形态完全不同，如果无法对其进行有效鉴别，则会对编码准确性产生不利影响。③编码操作程序规范性不强。在编码查找程序中，其主要内容包括确定主导词、查找编码、确定编码、验证正确性等，据此该程序落实编码工作，能够使疾病编码操作的准确性得到有效保障。但是在工作过程中，部分工作人员为了可以节省时间，及时完成工作，通常会同时操作疾病编码以及病案首页录入，在编码过程中对计算机分类编码有着一定依赖性，并没有依照疾病分类查询和编码原则进行，因此很容易产生编码错误现象[5]。④编码字典库缺少完善性。计算机内编码字典库主要采用国际疾病分类标准，其内容包括常见手术、疾病编码，但是其只是包括编码，无法有效反应ICD编码要求、规则等，而医疗技术的发展和进步，字典库词汇更新缓慢，并不能及时跟随医学发展进程，因此编码工作的进行受到了一定影响。⑤主要诊断选择的准确性。这一问题和患者疾病治疗各环节息息相关，在选择主要诊断的过程中，要尽可能选择耗费医疗精力多、对健康危害严重以及住院时间最长的诊断。

3.2 提高编码准确性对策

①强化医师培训。评估医生对病种编码目录以及编码规则的了解和掌握情况，将其分为不同小组展开培训，制定科学有效的方案，是医生能够缺失掌握ICD相关内容和编码规则，进而将其应用于临床。同时还要组织医生学习对疾病诊断名称书写相关规范以及要求，告知其规范内容，使医师能够及时准确认识疾病编码分类。②编码人员专业素质培养，ICD-10编码存在较高的复杂性、规范性和科学性，其所涉及范围较广，所以对编码人员的要求相对较高，编码人员不但要具备良好的编码知识，还要深入了解并掌握专业医学知识。同时临床还要定期组织编码人员培训，指导其和检验师、临床医师以及病理检查师之间的交流，了解并掌握同种疾病类型产生的不同因素，预测可能会产生的症状、体征等，进而在编码期间能够鉴别疾病名称类似的病症。此外，编码人员还要对ICD-10分类编码原则进行掌握，深入了解国内外医学概况以及研究进展，合理应用主导词，在编码之前对实验室辅助检查资料、手术记录等进行认真查阅，若依旧无法查到编码，则要对资料进行阅读，从中找出一定线索[6]。③创建、完善ICD编码质控制度。依照编码工作创建病案管理部门，对ICD编码质控制度进行优化和完善，提高编码工作质量和工作效率，促进其平稳运行。与此同时还需严格考核编码人员对工作质量、工作规范等落实情况，将其于编码人员工作绩效、工资等联系起来，进而使编码人员的自身责任感以及工作主动性得到强化，使编码准确性得到有效保障。与此同时还要依照卫生部门有关规定切实落实有关制度，使其能够在编码工作中获得充分展现。另外，创建医院ICD编码信息质量管控体质也是极为关键的，通过总结编码工作落实情况并深入掌握其中不足，指导工作人员展开自我批评、通报批评，进而实现提高工作质量、提高工作责任感以及提高编码准确性的目标。④减少对编码库的依赖，编码人员尽量不要依赖编码库，防止由于医院ICD编码维护不及时、编码不全等产生编码错误等现象。应依照国际疾病分类ICD-10相关编码原则展开编码，一旦对临床诊断存在疑问，则要及时解决并通过搜集资料的形式掌握疾病的产生因素、诊断方式等，避免编码错误，进而促进工作准确性和有效性的进一步提高[7]。⑤正确选择主要诊断。患者就医因素复杂，一些患者病情严重，如果患者自身疾病较多需要展开住院治疗，则要及时于病案首页填写主要诊断。分析研究结果可知，病案资料编码错误类型主要包括主要诊断选择编码、肿瘤编码、合并症编码以及损伤中毒编码等；病案资料编码错误原因和医生、编码人员以及编码字库等多种因素有关。表明影响病案编码准确性因素较多，因此需要依照其产生因素提出干预对策，保障疾病编码的准确性，进而促进临床各项工作的顺利进行，使医疗管理工作获得持续稳定发展[8]。

综上所述，病案疾病编码错误的产生因素较多，因此需要临床采取有效措施进行解决，进而使疾病编码的准确性得到有效保障，以便为后续工作提供便利。