连续性θ爆发刺激联合低频重复经颅磁刺激治疗主观性耳鸣的临床分析

代丽丽 汤维 耿爽 吴宏林 陈朝辉 李圆 魏庆宇 周雪华

耳鸣是指无外界声或电刺激情况下出现的声音感知，发病人口可达到总人口数量的10%～15%，成年人发病率在2%～7%，而在年龄＞55 岁的中老年人为发病高峰[1]。耳鸣以主观性耳鸣为主，是耳鼻喉科常见的难治性疾病。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）可使神经细胞的兴奋性发生改变，基于耳鸣产生的神经心理机制，可用其来调节听觉皮层和边缘系统的兴奋性，以减轻或消除耳鸣、改善情绪障碍、适应耳鸣，是一种无创无痛安全可靠的治疗方法[2]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可诱导神经兴奋性产生变化，而且并不局限于刺激部位，能够沿着突触联系传递到功能相关的远处神经网络。连续性θ 爆发刺激（continuous θ burst stimulation，cTBS）是在TMS 基础上的新型刺激模式，可以对人体复杂行为进行干扰[3]。本次研究探究cTBS联合低频rTMS 治疗主观性耳鸣的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2016 年1 月至2020 年8 月在杭州师范大学附属医院耳鼻咽喉科收治的主观性耳鸣患者120 例，其中男性47 例、女性73 例；年龄39～59 岁，平均（49.90±3.36）岁；病程1～11年，平均病程（5.25±1.74）年。纳入标准包括：①均符合主观性耳鸣诊断标准，且耳鸣时间≥12 个月；②耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory，THI）评分≥38 分；③中耳、前庭功能正常，无外伤或手术创伤史，意识清醒，行为认知正常。排除标准包括：①TMS禁忌证；②客观性耳鸣；③伴有精神疾病及其他神经内科疾病；④年龄＜14 岁。根据不同治疗方法分为三组，三组患者的性别、年龄、病程等一般资料见表1。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2 方法 TMS 采用脉冲磁场刺激仪（深圳英智科技有限公司生产，型号为S-100），最大磁场强度为3.0T，标准圆形线圈（直径125 mm）。治疗开始前先按照真刺激的方法测量出运动皮质阈值（motor cortex threshold，MT）的数值和双侧颞顶叶皮质的刺激点。

rTMS 组给予1Hz rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质治疗：患者全身放松躺于手术床，定位按照国际脑电图10-20 系统，左中央C3 与左后颞T5 中点为左侧颞顶叶皮质刺激点，右中央C4 与右后颞T6 中点为右侧颞顶叶皮质刺激点，F4 点为右侧前额叶背外侧皮质刺激点，并与头皮相切。刺激频率在颞叶听觉皮层为1 Hz，刺激强度为静息运动阈值的110%，每侧刺激1200 次。

联合组患者在此基础上联合右侧前额叶背外侧皮质刺激，右侧前额叶背外侧皮质为cTBS，刺激强度为静息运动阈值的80%，每日刺激600 次。

对照组患者为假刺激，在rTMS组和联合组同部位处垂直放置线圈作为假刺激，磁场线平行于大脑，以患者耳力可听见刺激声音但无磁刺激的角度放置在刺激点。三组患者连续治疗10 d。

1.3 评定指标 ①比较三组患者治疗前和治疗后3 个月的THI 评分和疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分；THI 判断患者的耳鸣影响程度，共100 分，得分越高表示耳鸣程度越严重。VAS评估患者的主观感受，0～10 分，分值越高疼痛感越严重；②比较三组患者治疗前和治疗后3 个月的运动皮质阈值情况和纯音听阈检测情况；③比较三组患者的主观性耳鸣患者的不良反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用F检验和t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后的THI 评分和VAS 评分比较见表2

表2 三组患者治疗前后的THI评分和VAS评分比较/分

由表2 可见，三组患者治疗前的THI 和VAS 评分比较，差异均无统计学意义（F分别=1.55、0.35，P均＞0.05），三组治疗后的THI 和VAS 评分比较，差异有统计学意义（F分别=13.80、8.35，P均＜0.05）。与治疗前比较，联合组和rTMS 组治疗后的THI 和VAS 评分均明显降低（t分别=4.30、2.50；2.62、3.04，P均＜0.05）；对照组治疗前后THI 和VAS 评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.10、0.24，P均＞0.05）。治疗后，联合组的THI 评分低于rTMS 组及对照组（t=4.03、2.96，P均＜0.05），rTMS 组VAS 评分明显低于对照组（t=3.82，P＜0.05）；联合组治疗后VAS 的评分与rTMS 组比较，差异无统计学意义（t=0.91，P＞0.05）。

2.2 三组患者治疗前后的运动皮质阈值情况比较见表3

表3 三组患者治疗前后的运动皮质阈值比较/%

由表3 可见，三组患者治疗前后的运动皮质阈值比较，差异均无统计学意义（F分别=0.82、2.24，P均＞0.05）。

2.3 三组患者治疗前后的言语频率纯音听阈检测结果比较见表4

表4 三组患者治疗前后的言语频率纯音听阈检测结果比较/分贝

由表4 可见，三组患者治疗前后的言语频率纯音听阈检测结果比较，差异均无统计学意义（F分别=1.56、0.52，P均＞0.05）。

2.4 主观性耳鸣患者的不良反应情况 三组患者治疗后均并未出现耳鸣加重、癫痫发作、头痛头晕等不良反应。

3 讨论

耳鸣对人的睡眠、注意力、情绪平衡等产生负面影响，严重时可导致焦虑、失眠、甚至引发自杀倾向，因此这是耳鼻咽喉科患者最常见也最棘手的疾病之一[4,5]。Parazzini 等[6]创立的耳鸣再训练疗法获得最广泛的认可，但因该方法的治疗周期较长，许多患者的依从性差，临床上很难取得最佳效果。rTMS 是近十年兴起的一种新的治疗方法，学者们对其治疗有效性达成了一些共识，但是对于刺激的部位却有争议。Frank等[7]采用低频（1Hz）rTMS治疗耳鸣，发现同侧TMS 相较于左颞侧TMS 治疗具有优势。

国内对于双侧颞顶叶皮质联合右侧前额叶背外侧皮质刺激的治疗方法鲜有报道，本次研究基于此进行了对比分析。本次研究结果显示，单独采用1Hz rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质患者和1Hz rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质联合cTBS 刺激右侧前额叶背外侧皮质患者治疗后的THI 和VAS 评分均低于治疗前，治疗后3 个月1Hz rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质联合cTBS 刺激右侧前额叶背外侧皮质组的THI评分低于单独采用1Hz rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质组（P均＜0.05），结果说明于单一刺激双侧颞顶叶皮质而言，双侧颞顶叶皮质联合右侧前额叶背外侧皮质刺激治疗主观性耳鸣具有更好的临床效果，在改善患者耳鸣影响程度上更具优势。本次研究结果还显示，单独采用1Hz rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质患者的治疗后3 个月VAS 评分低于假刺激患者（P＜0.05），表明单一刺激双侧颞顶叶皮质的治疗方法可在一定程度上改善患者的主观感受。但1Hz rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质联合cTBS刺激右侧前额叶背外侧皮质组和单独采用1Hz rTMS刺激双侧颞顶叶皮质组组间VAS 评分对比差异不明显，表明1Hz rTMS 刺激双侧颞顶叶皮质联合cTBS 刺激右侧前额叶背外侧皮质的治疗方法在患者主观感受的改善程度上并无明显优势。此外，本次研究还对运动皮质阈值和纯音听阈情况进行比较，运动皮质阈值是指能够引出运动诱发电位的最小头部运动皮质刺激强度，主要用于评价皮质束的兴奋性。研究发现三种治疗方法对诱发运动电位的最小头部运动皮质刺激强度均无明显影响。纯音听阈测定是指受检耳对不同频率的纯音恰能听到的最轻声音，亦是判断听敏度的标准。正常来说人耳听觉只能感受到一定声压和频率范围的声音。本次研究中纯音听阈的频率范围为250～8000 Hz，三组治疗前后运动皮质阈值和纯音听阈的比较无明显差异（P均＞0.05），这与Meyer 等[8]、郑秀琴等[9]的研究结果相符合，说明rTMS、cTBS 两种治疗方法均不会改变患者的纯音听阈，也未引起主观性耳鸣患者听力损伤的情况出现。但本次研究仅仅证实了联合治疗的方法可以降低患者THI 评分，改善耳鸣程度，不足的地方是未对THI 的变化幅度进行分析。所有研究对象在治疗后均未出现严重的不良反应，说明无论是联合刺激还是单一刺激双侧颞顶叶皮质，运用低频rTMS治疗耳鸣是安全、无创的。

综上所述，低频rTMS模式刺激双侧颞顶叶皮质联合cTBS 模式刺激右侧前额叶背外侧皮质治疗主观性耳鸣具有明显的治疗效果，可以有效降低患者耳鸣的残疾程度，改善患者的主观感受。