宫腔镜代输卵管镜评分及r-AFS评分与妊娠结局关系的研究▲

艾 丹 钟丽珍 方玉婷 吴荣珍 汪利群

(江西省妇幼保健院，1 生殖健康科，2 门诊，江西省南昌市 330006)

不孕症是女性严重疾病，可由子宫、卵巢、输卵管功能异常引起。输卵管积水可造成慢性炎症，引发粘连，是常见的输卵管性不孕因素。针对输卵管积水性不孕症可采用输卵管结扎、输卵管整形及输卵管切除进行治疗。行输卵管整形术后，部分患者可获得较好的自然妊娠结局，但对于部分双侧发病患者的预后不佳，存在较高的积水复发风险，导致自然妊娠率不高。而采用输卵管切除术者，术后若有生育需求，需行体外受精-胚胎移植，若患者无生育要求，可优先选择该术式。目前将何种术式作为有生育需求患者的优选方案仍有争议[1-2]，评估输卵管的功能对选择术式有一定指导意义。宫腔镜代输卵管镜是一种新型评估手段，可反馈输卵管壶腹部的内部结构[3]。鉴于此，本研究选取了输卵管积水导致不孕的患者进行研究，结合1985年美国生育协会修订的标准分期(revised American Fertility Society, r-AFS)[4]对附件粘连程度进行评分，并根据评分结果进一步探讨宫腔镜代输卵管镜在输卵管积水性不孕症中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1月至2019年1月收治的输卵管积水性不孕症患者228例为观察对象。患者年龄21～36(29.05±4.97)岁；不孕年限1～10(4.53±1.75)年；原发性不孕128例，继发性不孕100例； BMI 18～21(19.43±1.15)kg/m2。

1.2 纳入、排除标准 (1)纳入标准：①经手术证实为单侧或双侧输卵管积水；②患者性生活正常、排卵正常、有生育要求；③患者有小腹坠痛、腰痛、分泌物多等症状。(2)排除标准：①合并宫腔占位性病变；②合并子宫内膜异位症；③合并多囊卵巢综合征；④合并严重盆腔粘连；⑤近3个月接受过有关治疗。

1.3 方法 所有患者均行腹腔镜手术，松解盆腔粘连，用亚甲蓝通液充盈远端闭锁输卵管。实施造口术，打开1.0～1.5 cm的管壁，形成3～4个瓣，用可吸收线(3-0 Dexon)缝合瓣顶端与输卵管浆膜层，采用宫腔镜代输卵管镜(外鞘4.5 mm)观察壶腹部黏膜。如发现存在阻塞或粘连，采用宫腔镜代输卵管镜治疗，后用亚甲蓝通液检查输卵管通畅程度。对输卵管通畅度较差的患者行输卵管切除术。同时术中采用r-AFS对附件粘连程度进行评分。术后3 d行抗感染治疗，1个月后指导患者备孕。

1.4 评价指标 治疗结束后，随访6～18个月，术后1年以上未自然妊娠者行辅助生殖，记录患者妊娠情况及妊娠结局。r-AFS评分[4]分为Ⅰ期(1～5分)、Ⅱ期(6～15分)、Ⅲ期(16～40分)、Ⅳ期(>40分)，分值与粘连程度呈正比。宫腔镜代输卵管镜评分根据Puttemans等[5]分类方法评估输卵管腔内壶腹部黏膜情况，分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级代表黏膜嵴正常；Ⅱ级代表主要黏膜嵴变平、分离，其他正常；Ⅲ级代表黏膜嵴间局部粘连；Ⅳ级代表黏膜嵴间广泛粘连；Ⅴ级代表黏膜嵴消失。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫腔镜代输卵管镜评分与r-AFS评分结果 228例患者共有395条输卵管，其中61例有61条输卵管(8例患者术前因异位妊娠切除8条输卵管，53例患者术中因输卵管梗阻切除53条输卵管)，167例有334条输卵管。228例患者中宫腔镜代输卵管镜评分有87例Ⅰ级，60例Ⅱ级，29例Ⅲ级，15例 Ⅳ级，37例Ⅴ级。228例患者中有73例r-AFSⅠ期，72例r-AFSⅡ期，81例r-AFS Ⅲ期，2例r-AFS Ⅳ期。见表1。

表1 宫腔镜代输卵管镜评分与r-AFS评分结果

2.2 宫腔镜代输卵管镜评分与妊娠结局的关系 228例患者中有15例异位妊娠，105例宫内妊娠(66例自然妊娠，39例行辅助生殖)。66例自然妊娠患者中有58例为宫腔镜代输卵管镜评分Ⅰ级，8例为Ⅱ级；评分为Ⅲ～Ⅴ级患者中无自然妊娠者。宫腔镜代输卵管镜评估为Ⅰ级的患者自然妊娠率为66.67%(58/87)，评估为Ⅱ级的患者自然妊娠率为13.33%(8/60)，评估为Ⅲ～Ⅴ级患者自然妊娠率均为0；宫腔镜代输卵管镜评分Ⅰ级患者的自然妊娠率高于Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级及Ⅴ级患者，差异有统计学意义(χ2=40.828、38.667、23.182、46.343，均P<0.05)。15例异位妊娠均发生在评分为Ⅱ级的患者中。见表2。

表2 宫腔镜代输卵管镜评分与妊娠结局的关系

2.3 r-AFS评分与妊娠结局的关系 r-AFS评分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者中，自然妊娠率分别为45.21%(33/73)、23.61%(17/72)、19.75%(16/81)、0(0/2)；r-AFS评分Ⅰ期患者自然妊娠率高于Ⅱ期及Ⅲ期患者，差异有统计学意义(均P<0.05)；r-AFS评分Ⅰ期患者自然妊娠率高于Ⅳ期患者，但差异无统计学意义(确切概率法，P=0.373)。15例异位妊娠分别发生于r-AFS评分Ⅰ期及Ⅲ期。见表3。

表3 r-AFS评分与妊娠结局的关系

3 讨 论

输卵管是一对弯曲、细长的肌性管道，由人体胚胎时期的副中肾管中段分化而来，其作为精子和卵子结合及运输的场所，具有多种功能，可使精子通过、摄取卵子，并能将受精卵转运到宫腔。受卵巢分泌激素变化的影响，输卵管本身会出现周期性变化，发挥复杂的生理功能，对女性能否成功受孕有重要意义[6]。近年来，输卵管性不孕占女性不孕的20%～30%[7]。而输卵管积水是输卵管性不孕的常见因素，该病的发病机制暂不明确，可能与管腔积液、炎症、输卵管伞端粘连、输卵管黏膜损伤等因素有关，其常见病因包括自然流产、人工流产、引产、药物流产、盆腔感染性疾病等。患者发病后，输卵管伞拾卵功能异常，积水可导致宫颈到宫底压力梯度变化，引起子宫内膜容受性出现异常，增加胚胎着床难度。病情严重者可见输卵管呈腊肠样扭曲变形及结节样增粗，远端输卵管伞黏膜闭锁粘连呈盲端，进行造口可见白色干酪样物及暗红色血性液体流出。针对此情况，采用保守治疗效果不佳，通常需采取手术治疗。输卵管造口术有一定的异位妊娠率及复发率，而盲目进行输卵管切除术可导致输卵管功能尚可的患者失去自然妊娠机会[8-9]。因此，需根据患者输卵管功能合理选择术式，术前评估在其中具有重要意义。

既往临床用于诊断输卵管积水性不孕症的方法较多，包括输卵管造影、输卵管镜、超声检查等。其中采用输卵管镜进行术前检查较为准确，输卵管镜是一种内窥镜技术，包括经宫腔内输卵管开口输卵管镜及经伞端输卵管镜，前者可检查伞端输卵管腔内到宫腔内输卵管开口有无病变，后者可检查壶腹-峡部结合处到输卵管伞端之间有无病变。采用输卵管镜可观察到输卵管近端及远端的病变情况，包括上皮褶皱消失、黏膜萎缩、息肉、管腔狭窄、黏液栓等病变。但该方法有一定局限性，其强烈光源可造成输卵管黏膜损伤，且其管径较细，检查难度较高，检查过程中易出现损伤，导致检查失败。此外，镜体价格高昂，难以被患者接受，因而难以在临床推广与应用。而用宫腔镜代替输卵管镜，可减少上述问题出现，利于对患者实施治疗。本研究结果显示，宫腔镜代输卵管镜评分Ⅰ级患者的自然妊娠率高于其他级别患者，r-AFS评分Ⅰ期患者自然妊娠率高于Ⅱ期及Ⅲ期患者(均P<0.05)，表明宫腔镜代输卵管镜评分与r-AFS评分对妊娠结局的评估有一定指导价值，可根据评分对患者实施针对性治疗，包括输卵管造口术、输卵管结扎/切除术等，以提高患者自然宫内妊娠率。除提供指导外，采用直径4.5 mm的硬性宫腔镜评估输卵管壶腹部的黏膜，可对轻度狭窄及细小粘连进行松解分离，达到疏通管腔的作用，并有助于经宫腔镜操作孔采用分离钳、剪刀、爪钳、COOK导丝进行治疗。因宫腔镜价格较输卵管镜低，可在基层医院推广。

综上所述，宫腔镜代输卵管镜评分与r-AFS评分对妊娠结局的预测及治疗术式的选择有一定指导价值，而且宫腔镜价格较输卵管镜低，可在基层医院推广。