结肠肝曲癌胃结肠韧带淋巴结清扫的临床研究进展▲

郭俊江 蔡小勇 陈永军 黄 俊 赵 波

(广西医科大学第二附属医院普通外科，广西南宁市 530007)

【提要】 D3根治术和完整结肠系膜切除术(CME)在淋巴结清扫数量和肿瘤学预后方面的优势已经被多中心临床研究证明。结肠肝曲癌患者出现胃结肠韧带淋巴结转移已有报道，但其转移机制仍未完全明确。基于胃结肠韧带淋巴结属于非区域淋巴结这一特点，扩大右半结肠切除术被认为是结肠肝曲癌的标准术式。针对结肠肝曲癌患者，胃结肠韧带淋巴结是否应行常规扩大性切除；如何考量胃结肠韧带淋巴结与肠系膜上静脉淋巴结的相关性；肠系膜上静脉淋巴结是否也应扩大性切除：以上这些问题仍存在着争议。同时由于幽门下区域解剖层面复杂且存在血管变异、层面融合，扩大清扫范围可能会带来相应的并发症。充分认识该区域的胚胎学基础和局部解剖学特点，可以廓清疑惑和更好地指导临床实践。

在全球癌症数据中，结直肠癌发病率和死亡率排名分别为第3位和第2位[1]。近年来，结肠癌患者手术预后的改善程度并不如直肠癌患者一样，且结直肠癌发病率有“右倾”趋势，即右侧结肠癌较左侧结肠癌、直肠癌多发[2]。结肠肝曲癌在解剖位置、胃结肠韧带淋巴结转移、淋巴结清扫范围等方面有别于右半结肠其他位置的肿瘤。同时，结肠肝曲癌在胃结肠韧带淋巴结清扫和转移机制等方面仍存在争议。因此，通过学习国内外相关的研究进展，现对胃结肠韧带淋巴结解剖学和胚胎学背景、转移情况及机制、结肠肝曲癌手术方式及淋巴结清扫范围作一综述。

1 D3根治术与完整结肠系膜切除术

1.1 D3根治术 20世纪80年代，日本学者根据淋巴回流方向沿着肠段供血动脉分布的特点提出了D3根治术，即将淋巴结进行系统分站，这一手术原则一直沿用至今。肠系膜上动脉区域淋巴结分为肠旁淋巴结(No.201、No.211、No.221)、中间淋巴结(No.202、No.212、No.222)、主淋巴结(No.203、No.213、No.223)、中枢淋巴结(No.214、No.216)和其他淋巴结(No.206、No.204、No.210)，而其他淋巴结归为结肠非区域性淋巴结[3]。D3根治术要求切除固定肠段，并强调在肠系膜上动脉主干根部结扎血管并清扫主淋巴结的重要性。

1.2 完整结肠系膜切除术 2009年Hohenberger教授基于“全直肠系膜切除术”理论提出了“完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)”，认为结肠系膜在胚胎期发育过程中形成了具有与直肠解剖层面相类似的“神圣”平面，同时报告了CME使肿瘤复发率从6.9%下降至3.6%，5年生存率从82.1%上升至89.1%[4]。CME要求对胚胎时期形成的肠系膜脏层筋膜与后腹膜下壁层筋膜之间的疏松结缔组织间隙分离，强调结肠系膜的完整性，同时避免系膜内的肿瘤细胞残留。

1.3 D3根治术与CME的争议与融合 随着日本D3根治术和欧洲CME技术的出现，两者在对比及选择上都存在着争议。West等[5]对比分析了日本D3根治术和欧洲CME+中央静脉结扎，结果显示两者都具有很高的肠系膜平面切除率，而D3根治术所得的标本长度较CME短(162 mmvs. 324 mm，P<0.01)，切除的系膜面积较CME小(8 309 mm2vs. 17 957 mm2，P<0.01)，淋巴结清扫数目较CME少(18vs. 32,P<0.01)。随着膜解剖理念的深化和传播，CME+D3或者CME+中央静脉结扎的手术理念越来越成为主流。两种手术方式在淋巴结清扫数量、肿瘤学预后等方面都展现出令人满意的结果[6-7]。两者的共同点在于：(1)在结肠系膜与后腹膜下筋膜之间分离平面，可完整切除结肠系膜及由系膜包绕的淋巴、血管、神经、脂肪和疏松结缔组织；(2)能够完全清扫营养血管根部及主干血管周围淋巴结并于根部结扎血管；(3)可切除相应长度的肠管及沿肠管分布的纵行淋巴结[8]。

2 结肠肝曲和胃结肠韧带淋巴结的解剖学和胚胎学背景

结肠肝曲部起源于中肠，位于升结肠与横结肠之间，邻近肝脏、十二指肠和右肾。文献报道结肠肝曲癌在回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉方向上都可出现淋巴结转移[9]。理论上结肠肝曲部由右结肠血管或者中结肠血管供血，该区域淋巴液在结肠系膜内大多数回流至右结肠动脉或者中结肠动脉根部。然而，右结肠动脉具有高度变异性，在尸体解剖中的存在概率为10%～40%[10]。Haywood等[11]研究指出，右结肠动脉部分可发自于肠系膜上动脉、回结肠动脉、中结肠动脉右支和根部，所以对于右结肠动脉解剖变异或者缺乏的患者，我们认为该区域淋巴回流可沿着回结肠动脉或者中结肠动脉方向进行。胃结肠韧带淋巴结包括胃大网膜淋巴结(No.204)、幽门下淋巴结(No.206)。根据日本第15版《胃癌处理规约》，No.206淋巴结定义为胃网膜右动脉根部到胃大弯第一分支间的淋巴结及胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合部的淋巴结，且详细划分为三个亚型：No.6a(沿胃网膜右动脉淋巴结)、No.6v(胰头前方、沿胃网膜右静脉和幽门下静脉淋巴结)、No.6i(沿幽门下动脉淋巴结)[12]。胃大网膜淋巴结划分为三个亚型：4sa(沿胃短动脉的淋巴结)、4sb(沿胃网膜左动脉的淋巴结)、4 d(沿胃网膜右动脉的淋巴结)[12]。胚胎时期，胃和十二指肠第一段由前肠发育而来，前肠系膜逐渐演变发育出肝脏、胰腺(腹侧和背侧)、脾脏、胆囊、胆管等器官[13]。从第6周开始，一方面胃绕自身纵轴旋转，背侧缘形成大弯，大弯侧胃系膜向外膨出形成大网膜；腹侧缘形成小弯，小弯侧通过胃系膜与肝脏相连，形成小网膜[14]；另一方面，十二指肠系膜内的腹侧胰腺围绕十二指肠顺时针转位进入背侧系膜，并与背侧胰腺融合[13]。这些过程使得原本位于胰腺左侧幽门下淋巴结移动至胰头前方[15]。在中肠完成了绕肠系膜上动脉270°旋转后，大网膜前两层附着在横结肠上而形成胃结肠韧带，并且贴着横结肠系膜进行双层折返形成四层结构。大网膜第三层与第四层包绕着胰体尾并且与其表面腹膜形成胰周间隙。大网膜第四层与横结肠系膜形成融合筋膜，这导致No.6淋巴结被横结肠系膜及大网膜覆盖。同时，横结肠系膜与胰头十二指肠表面腹膜融合形成胰十二指肠前间隙。横结肠系膜、大网膜、胰头十二指肠表面腹膜在网膜囊右侧形成了“两两相贴、三三交汇”的结构[16]。由此可见，由于幽门下区域的解剖复杂，并涉及多个器官、多根血管、多层系膜及间隙，故需要详细了解幽门下区域的解剖学特点和胚胎学发育背景，才能达到根治效果和减少相应并发症。

3 结肠肝曲癌胃结肠韧带淋巴结转移及机制

目前针对结肠肝曲癌淋巴结转移规律的研究报道较少，多数以右半结肠癌为主要研究对象。Uematsu等[17]对35例T2期或T2期以上的结肠肝曲癌患者行腹腔镜扩大右半结肠切除术，结果显示3例患者有胃结肠韧带转移，1例患者有No.206淋巴结转移，1例患者有No.204淋巴结转移。Bertelsen等[18]对98例结肠癌患者行结肠癌根治术+胃结肠韧带切除术，有4例出现No.204或者No.206淋巴结转移，其中有1例结肠肝曲癌。白志强等[19]对340例结肠肝曲癌患者的No.206淋巴结进行分析，其中有18例出现转移，转移率为5.2%。No.204和No.206淋巴结主要引流胃大弯和幽门淋巴液，属于胃与十二指肠系膜内淋巴结。根据“信封”理论[4]，胃和结肠的动静脉及淋巴管束都被各自系膜包绕，两者并无正常的血管、淋巴管交通连接。在一些研究中，学者们报道了潜在的转移途径。结肠癌常见的转移模式为淋巴转移和血行转移。Stelzner等[20]在对尸体的解剖中发现，在结肠肝曲和大网膜之间有异常血管连接，并认为这可能成为肿瘤远处扩散的一个途径。Culligan等[21]对尸体的肠系膜及Toldt筋膜内结构进行电镜观察，发现肠系膜和Toldt筋膜内均存在着淋巴管。Jeong等[22]对妊娠12～30周的人类胎儿系膜及筋膜融合进行研究，结果显示融合筋膜内淋巴管可能会破坏平面结构并连接平面外淋巴管。Wang等[23]研究发现腹膜表面覆盖着一层间皮细胞，同时间皮下毛细淋巴管通过淋巴孔开口于间皮细胞间，可导致肿瘤转移、腹水吸收和炎症反应。隋梅花等[24]发现卵巢淋巴孔连通了卵巢淋巴管和腹膜腔，并且肿瘤细胞可出入淋巴孔形成早期腹腔转移。这也提示了结肠癌或可通过大网膜与横结肠系膜形成融合筋膜转移。Liang等[25]运用免疫组化检测大肠癌血管和淋巴管浸润对预后的影响，结果显示血管和淋巴管侵犯是淋巴结转移的重要预测因子，且血管侵犯是生存率和远处复发率的独立预测因子。Kotake等[26]针对1 433例T2期结肠癌患者的研究结果表明，血管和淋巴管侵犯是淋巴结转移的显著独立危险因素。因此对于结肠肝曲癌非区域性淋巴结转移，肿瘤细胞可能通过异常血管和淋巴管通路进行远处转移，而且可能并不遵循常规的转移模式。

4 扩大右半结肠切除术

扩大右半结肠切除术被认为是治疗结肠肝曲癌的标准术式。扩大右半结肠切除术与常规右半结肠手术一样需要遵循D3+CME理念，同时增加了三个步骤：(1)在中结肠动脉、静脉根部结扎，完整清扫No.223淋巴结；(2)在胃网膜右动脉、静脉根部结扎，完整清扫N0.206淋巴结；(3)在胃大弯血管弓内切除右侧大网膜，清扫部分No.204淋巴结。尽管多个研究报道了结肠肝曲癌有发生胃结肠韧带淋巴结转移的可能性，但并无高级别循证医学证据支持扩大右半结肠切除术可改善结肠肝曲癌患者的肿瘤学预后。中国结直肠癌诊疗规范[27]及日本结直肠癌治疗指南[28]提及，如怀疑非区域性淋巴结转移，可以考虑切除，但目前还没有高质量证据推荐。目前认为，如果T1～T2期患者术前检查或者术中探查未发现No.204、No.206淋巴结转移或者肿大，则不行常规清扫；对于T3～T4期患者，建议常规清扫No.204、No.206淋巴结[8]。但是加大清扫范围的同时可能会增加相应的并发症。胃结肠干是右半结肠癌手术的重要标志，最常见的类型是由副右结肠静脉与胃网膜右静脉及胰十二指肠上前静脉组成并连接前肠与中肠[29]。扩大右半结肠切除术需要完整清扫No.206淋巴结及在胃网膜右静脉根部进行结扎。No.206淋巴结与胃网膜右动脉、胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉关系密切，由于胃结肠干变异类型多，同时该区域的解剖涉及血管解剖及筋膜层面解剖，如术中解剖不清或者过度牵拉可导致出血风险[30]。另外，解剖胃结肠干及清扫No.6v淋巴结需要在胰头表面操作，达到胰前间隙深层，因此有可能损伤胰腺，造成胰腺炎、胰漏或者胰周脓肿等并发症[15]。

目前肠系膜上静脉淋巴结(No.14v)并未列入扩大右半结肠癌淋巴清扫范围。No.14v淋巴结的临床意义[31-32]及No.4d、No.6、No.14v淋巴结之间的密切关系[33，19]在胃癌根治术中已经得到许多学者的证实。最新的日本胃癌指南将No.14v归为区域性淋巴结[12]。根据检索文献，目前只发现结肠肝曲癌发生No.14v淋巴结转移的案例报道，而两者间的相关临床研究尚未见到。Uematsu等[17]报道1例结肠肝曲癌患者发现No.14v淋巴结转移。Perrakis等[34]对15例结肠肝曲癌患者行手术治疗后发现1例胰腺下区淋巴结转移。Stelzner等[20]在对尸体解剖中同样发现于横结肠系膜和胰腺下缘之间出现了异常的血管和淋巴管连接。康向朋等[35]认为No.14v淋巴结与No.203、No.213、No.223淋巴结之间的关系是整体存在和无间隔的，基于CME理论也应将No.14v淋巴结一并清扫。鉴于No.6和No.14v淋巴结在解剖位置和转移的相关性，同时存在血管变异因素致两者界限有时难以分别，所以在明确No.6淋巴结转移的情况下，可以考虑将No.14v淋巴结一并切除。

近年来，淋巴结显影技术(如亚甲蓝[36]、纳米碳[37]、吲哚菁绿[38]显影)在示踪结直肠癌区域淋巴结转移中体现了一定价值，其中吲哚菁绿对于发现结直肠癌非区域性淋巴转移的价值更为重要。Liberale等[39]报道了2例经吲哚菁绿荧光显影技术提示区域外淋巴结转移：左半结肠癌患者发现腹主动脉旁淋巴结转移和右半结肠癌患者发现左上腹淋巴结转移。Park等[40]也报道2例经吲哚菁绿显影发现的结肠肝曲癌和横结肠癌患者出现胃网膜右血管淋巴结转移。因此，吲哚菁绿示踪等相关检查可以协助判断肿瘤分期及扩大切除范围。

对于结肠肝曲癌患者，是否常规清扫胃结肠韧带淋巴结乃至No.14v淋巴结，以及其带来的肿瘤学预后结果仍未有质量标准；同时跨区域的转移机制也未得到证实。随着大型、多中心、前瞻性临床试验的开展，高质量的循证医学证据将会获得。同时，随着吲哚菁绿显影等相关技术在结直肠癌领域的广泛应用，外科医生可以更放心地制订手术计划。

幽门下区域在胚胎发育过程中形成了一个复杂的“地形”，这对手术医生的技术水平也提出了更高的要求。如果基于胚胎学和局部解剖学基础，扩大右半结肠切除术可以达到完整清扫幽门下区淋巴结和避免并发症的效果，符合肿瘤的根治性原则，同时可提高手术的安全性。