MSCT后处理重建技术在不完全肋骨骨折诊断中的应用价值

余才锋 余连有 敖国平

(1 德兴市中医院影像科，江西省德兴市 334200；2 横峰县人民医院影像科，江西省横峰县 334300)

肋骨完全骨折相对较容易发现，传统X线和多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)都能在一定程度上为临床提供客观依据，明确诊断。而对于肋骨不完全骨折，X线检查的漏诊率非常高。不完全骨折主要分为两种，分别是青枝骨折和裂纹骨折。青枝骨折是指骨质和骨膜出现皱褶或部分断裂，断端有一部分骨皮质还相连；裂纹骨折是指骨折处出现裂缝，没有完全断裂，骨折线只累及骨的一部分，未贯穿骨的横向全径。有研究分析肋骨骨折首次检查的漏诊数据，得出不完全性肋骨骨折在其中所占比例高达88.24%[1]，可见肋骨不完全骨折的诊断不容忽视。肋骨不完全骨折的CT影像表现为骨皮质表面皱褶、肋骨一侧皮质细小裂纹等。相对完全骨折而言，其表现隐匿、无特异性，若观察不仔细极易造成漏诊，给患者带来很大的痛苦与困扰，甚至造成医疗纠纷。本研究回顾性分析60例不完全肋骨骨折患者的影像资料，探讨MSCT后处理重建技术对肋骨不完全骨折的诊断价值，以加强对该病的认识与重视。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)有明确的胸部外伤史；(2)不完全骨折处疼痛体征阳性；(3)扫描图像清晰；(4)外伤后15～30 d复查，不完全骨折处出现骨痂。排除标准：(1)因外伤后疼痛等导致无法控制呼吸，不能很好地配合检查；(2)扫描图像有运动伪影，影响诊断者；(3)患者受伤与他人有纠纷。收集2019年6月至2020年5月来我院就诊的外伤后肋骨不完全骨折患者的临床资料，根据纳入/排除标准，共纳入60例患者为观察对象，其中男36例，女24例；年龄9～91岁，平均年龄59.80岁；就诊时间为伤后0.5 h～5.0 d；车祸撞击伤37例，摔伤17例，打砸伤6例；临床表现以胸痛为主，肋骨骨折处压痛明显，伴呼吸痛，合并其他骨折者压痛及呼吸痛临床表现更明显、更敏感。

1.2 设备与检查方法 采用美国GE Prospeed 16排螺旋CT，患者取仰卧位，双臂上举至额头(部分患者因疼痛难忍无法上举，则手臂垂于身体两侧，若扫描图像因此产生伪影影响诊断则不纳入本次统计范围)。根据患者临床表现不同从T1椎体上缘扫描至双侧肋膈角下缘或肝右叶下缘。采用高分辨胸部扫描序列参数进行扫描，管电压120 kV、管电流150～350 mA，层厚及层间距10 mm，螺距为1.375 ∶1，床速为27.5 mm/rot。扫描图像全都拆薄至1.25 mm进行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、容积再现(volume rendering，VR)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)后处理。图像由两位主治医师或以上职称医师共同分析并结合临床医生的体格检查作出诊断。

2 结 果

2.1 骨折具体情况 外伤后15～30 d复查不完全骨折处出现骨痂证实，肋骨不完全骨折共计138处。60例患者中多根肋骨不完全骨折39例，单根肋骨不完全骨折21例。138处肋骨不完全骨折中，发生于第2、3肋共19处，第4、5、6、7肋共102处，第8、9、10肋共14处，第11、12肋共3处。本次统计数据中未在第1肋发现不完全骨折表面；位于前肋114处，肋弓18处，后肋6处；位于肋骨内91处，位于外表面47处；肋骨骨皮质皱褶样不完全骨折114处，肋骨皮质裂缝样不完全骨折24处。见表1、表2。

表1 肋骨不完全骨折部位 (n)

表2 肋骨不完全骨折表现 (n)

2.2 不同重建方法检出不完全骨折情况 本组不完全肋骨骨折138处，VR显示117处，准确率84.78%；CPR显示134处，准确率97.10%；MPR显示129处，准确率93.48%。不同重建方法之间诊断率差异有统计学意义(χ2=5.020，P=0.025)， VR+CPR+MPR联合诊断检出的不完全肋骨骨折准确率达99.28%(137/138)。

2.3 合并症情况 合并锁骨骨折9例，其中锁骨粉碎性骨折1例，合并锁骨骨折的9例患者均伴有第2肋骨不完全骨折；合并肋骨完全骨折2例，共7处；无气胸、液气胸、胸壁气肿、纵隔血肿、肺撕裂伤等其他严重并发症。

3 讨 论

肋骨骨折临床检查方式较多，有传统的X线和现在较先进的MSCT，也有研究将超声、磁共振纳入肋骨骨折的检查项目[2-3]，但目前CT检查对骨折诊断有较高准确率，在临床上应用最广泛[4]。利用MSCT后处理重建技术诊断完全性肋骨骨折的相关报道非常多，且对其诊断价值进行过细致分析，并各有推崇[5-6]。

在检查肋骨骨折时，采用较厚层厚的CT图像诊断，虽然减少了医生的阅片数量，有利于缩短阅片时间，但常常造成细微骨折的漏诊。随着MSCT的广泛应用，螺旋CT薄层图像对细微和不完全骨折能良好地显示，提高了诊断准确率[7]。然而，肋骨因其解剖形态不规则，导致同一根肋骨会在CT薄层图像的很多层面显示，而同一层图像又同时显示多根肋骨，诊断时需对多个层面进行反复观察，依次完成对左右两侧肋骨的逐一评价，耗时费力。同时，对于早期无特异性CT表现，或表现不明显的不完全骨折，若观察不仔细极易造成漏诊[8]。当然，对肋骨不完全骨折的认识不够及重视程度不足也是导致漏诊不可忽视的原因。

肋骨的不完全骨折表现相对较轻微、隐匿，常规层厚(10 mm)一般很难显示出来，无法诊断。本研究将层厚拆薄至1.25 mm进行分析观察，诊断效果良好。同时后处理也必须在薄层的基础上进行，否则因部分容积效应，细小的不完全骨折征象会因显示效果不佳而被忽略，导致漏诊。

人体的肋骨共12对，第4～7肋骨长而薄，最易骨折，第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性较大，不易骨折[9]。而第1～2肋骨由于有锁骨及肩胛骨保护，一般不易骨折[10]。 本组统计数据中，第1肋未发现完全及不完全骨折，第2、3肋不完全骨折19处，占比13.77%，合并锁骨骨折者第2肋均有不完全骨折；位于第4～7肋骨的不完全骨折102处，占比73.91%；第8～10肋14处，占比10.14%；第11～12肋不完全骨折仅 3处，占比2.17%。本组统计数据中无严重并发症发生，可见肋骨不完全骨折患者受伤情况均不是特别严重，导致医生对病情难以引起足够重视，诊断时容易忽略肋骨不完全骨折的存在，导致漏诊、误诊。

CPR能够使肋骨长轴清晰地显示在多个层面上，准确判定细微的骨折类型，清晰地显示骨折断端的细节，有效提高骨折的诊断准确率[11]。多篇报道称CPR图像对肋骨骨折诊断准确率高达99%～100%[12-14]，可见CPR技术在诊断肋骨骨折中应用价值之高。CPR技术将肋骨整体重建后，没有其他部位的重叠、遮挡，特别是对于发生于内缘的不完全骨折的皱褶、裂缝征象均能很好地显示出来，诊断非常方便，很容易明确肋骨有无裂缝骨折或皱褶骨折，本组CPR统计数据显示诊断准确率也较高，达97.10%，其不足之处在于操作的便捷性相对稍差。人体24根肋骨的弧度不是一致的，所以肋骨之间的线性是不平行的。因此，要想做到每一根肋骨都能完整显示出来，在操作时就必须针对肋骨单独进行角度的调整，诊断所需时间也相应增加，医生很难做到每根肋骨都使用该技术去观察，所以在实际工作过程中，实用性相对偏低。

本组统计数据中，肋骨不完全骨折位于前肋占82.61%(114/138)，肋弓占13.04%(18/138)。在使用MPR显示肋骨不完全骨折时，调整适当的角度，将前肋及肋弓在同一层面显示出来是比较容易的，此时，后肋亦在相邻层面可以观察到，所以观察同一根肋骨只需来回翻几个层面即可。人体两侧肋骨弯曲弧度基本是对称的(某些胸廓畸形者例外)，MPR可以同时显示两侧相对应肋骨的大部分，相对于VR及CPR来说，更具便捷性。

VR图像可以将肋骨整体立体化，能够任意角度旋转观察肋骨的表面情况。有文献报道认为VR的透明法对轻微、不完全骨折及无明显移位的骨折显示效果较佳[15]。本组统计数据中，VR重建对于肋骨外缘的不完全骨折(皱褶骨折或裂缝骨折)情况显示效果良好，但对于位于肋骨内缘的皱褶骨折情况显示欠佳。由于对侧肋骨、胸骨、肩胛骨及脊柱的遮挡，肋骨内表面显示效果不佳，肋软骨钙化、胸腹部血管壁或其他脏器内的钙化，甚至胆道结石等也对肋骨不完全骨折的显示效果产生较大的不良影响，导致诊断准确率下降。另外，当肋骨不完全骨折部位非常靠近肋软骨时，肋软骨的钙化也会影响VR重建显示肋骨不完全骨折征象效果，导致漏诊或误诊。本组VR技术诊断不完全骨折的准确率为84.78%(117/138)，低于CPR及MPR诊断准确率，这与VR重建图像在显示位于肋骨内缘的不完全骨折征象容易受到干扰关系很大。所以，在利用VR重建诊断肋骨不完全骨折时，为了能够更好地显示肋骨内表面的皱褶情况，有时必须将对侧骨骼及高密度图像剪切清除，这一操作无疑又增加了诊断的时间，降低诊断时效性。本组统计数据中，肋骨不完全骨折位于内缘有91例，占比 65.94%，说明约三分之二的肋骨不完全骨折经VR诊断都必须花费更多的时间去做前期工作，才能将肋骨的皱褶显示出来，这无疑大大降低了VR诊断效率。

肋骨形态、结构及功能有其特殊性，在胸部前方受力撞击时，前肋缓冲并传导外来力量，向内、向后弯曲，在力量不是很大、力量作用时间较短时，外来力量尚未及时传导到肋弓及后肋部，前肋承受的力量较大，于是发生弯折，表现为肋骨内、外缘表面骨皮质皱褶或弯曲，形成不完全骨折。本组统计138处肋骨不完全骨折中，肋骨皱褶骨折114例，占比82.61%，发生于前肋93例，占比67.39%，肋骨内缘骨皮质皱褶78例，占比56.52%，与肋骨不完全骨折外伤受力发生机制相符。

综上所述，MSCT后处理技术(VR、CPR、MPR)对肋骨不完全骨折的诊断效果明显，合理应用VR及CPR技术可极大地提高诊断准确率，但MPR的便捷性更高，在保证较高的准确率的同时，缩短阅片诊断所需时间。