经食管超声心动图引导下行经皮房间隔缺损封堵术的应用研究▲

蒙晓华 邓海青 钟齐庆 凌 毅

(钦州市第二人民医院胸心血管外科，广西钦州市 535000)

房间隔缺损是临床常见的先天性心脏畸形，其治疗方式主要为封堵术，如传统的X线下经皮介入封堵术、经胸微创封堵术等，但介入封堵术需在X线透视下进行，医护人员及患者均有辐射损伤的风险，且使用造影剂有可能导致患者过敏，甚至引发肾功能衰竭[1]。经胸微创封堵术虽不用接触X线，但需要在胸壁做2～3 cm长的手术切口，对患者造成的创伤较大，影响术后康复[2]。经食管超声心动图引导下经皮行房间隔缺损封堵术，能够完全避免X线及造影剂的影响，且无胸壁切口，显示了其特有的优势[3]。本研究对比分析在经食管超声心动图引导下行经皮房间隔缺损封堵术与经胸微创房间隔缺损封堵术的临床效果及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月至2020年2月在我院拟行封堵术的房间隔缺损患者为研究对象。纳入标准：(1)经X线、超声心动图、彩色多普勒等影像学检查确诊为房间隔缺损；(2)房间隔缺损直径小于30 mm；(3)可耐受手术治疗；(4)所有患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)存在房颤或频发的早搏；(2)合并活动性心内膜疾病；(3)合并其他心脏畸形；(4)处于妊娠期或哺乳期。根据纳入、排除标准，本研究最终纳入40例患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各20例。其中观察组患者在经食管超声心动图引导下行经皮房间隔缺损封堵术，对照组患者在经食管超声心动图引导下行经胸微创房间隔缺损封堵术。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 在经食管超声心动图引导下行经皮房间隔缺损封堵术。嘱患者取仰卧位，常规气管插管全身麻醉。穿刺右侧股静脉或右侧颈内静脉，置入5F动脉鞘，经动脉鞘送入5F导丝及导管，经食管超声心动图确认导丝及导管通过下腔静脉或上腔静脉，在超声引导下将导丝及导管通过房间隔缺损，交换超硬导丝后，退出导管及动脉鞘管，根据封堵器的直径，选择9～12F的输送鞘管，沿超硬导丝送至左房，退出导丝及内芯后，送入房间隔缺损封堵器，在超声监测下进行封堵。封堵器完全释放后进行推拉试验检验其稳定性。封堵器放置成功后，超声检查有无残余分流，二尖瓣、三尖瓣有无反流，冠状静脉窦有无受压。观察有无心律失常的情况。确认封堵器位置、形态良好，逆时针旋转输送杆释放封堵器。拔除输送鞘管并压迫止血，绷带加压包扎。术后返ICU复苏并拔除气管插管。

1.2.2 对照组 在经食管超声心动图引导下行经胸微创房间隔缺损封堵术。嘱患者取仰卧位，常规气管插管全身麻醉。经胸骨正中剑突做2～3 cm切口，切开剑突及心包显露心脏。在经食管超声心动图引导下于右心房表面穿刺置入鞘管，沿着导丝置入输送鞘管，在超声监测下进行封堵，封堵成功后进行推拉试验，检查二尖瓣、三尖瓣有无反流，有无心律失常等情况，释放封堵器后，拔除输送鞘管，缝合右心房穿刺点。检查无渗血后留置心包引流管，并分层缝合术口。术后返ICU复苏并拔除气管插管。两组患者均于术后24 h予口服阿司匹林3～6 mg/kg抗凝治疗6个月。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、封堵成功率、气管插管时间、住院时间等指标。术后随访1年，记录两组心包积液、胸腔积液、残余分流、血管损伤、皮下气肿等并发症情况。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0统计学软件对本研究数据进行处理，使用均数±标准差(x±s)表示定量资料，组间比较采用t检验；定性资料用例数(n)或百分率(%)描述，组间比较用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 两组患者封堵成功率均为100%，但观察组手术时间、气管插管时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 术后并发症发生率比较 观察组术后并发症总发生率(5.0%)显著低于对照组(35.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

在先天性心脏病的介入治疗中，无论是术前适应证的筛选，还是术中、术后植入效果的评价，或是出院后的随访等，超声心动图都是主要的辅助工具。实际上不仅如此，超声心动图可以发挥得更出色，可以在植入封堵器的整个过程做到实时监测，而且超声心动图可清晰显示心腔内结构和血流，尤其在显示封堵器对肺静脉、二尖瓣、三尖瓣以及冠状静脉窦结构及血流的影响等方面，具有X线没有的优势[4]。在超声心动图下，下腔静脉、右心房清晰可见，可引导导丝通过房间隔缺损处，建立封堵通道，实时监测封堵器植入全过程。同时观察封堵伞位置有无移动、有无残余分流及三尖瓣是否受到影响等情况。本研究中两组封堵成功率均为100%，但观察组手术时间、气管插管时间、住院时间均显著短于对照组(均P<0.05)，提示相对于在经食管超声心动图引导下行经胸微创房间隔缺损封堵术，在经食管超声心动图引导下行经皮房间隔缺损封堵术效果更优。其原因为经胸术式需开关胸、悬吊心包及行荷包缝合，故需要更长的手术时间，而经皮方式无需体外循环，避免了开关胸等步骤，因此手术时间较短；经胸术式术后转ICU，术后需切口换药、拔除引流管等增加了住院时间，另外其并发症较多，对各种并发症的处置与复查进一步增加了住院时间，而经皮方式创伤小、手术时间短，围术期并发症少，有利于术后恢复，因而住院时间短。

本研究观察组术后并发症总发生率(5.0%)显著低于对照组(35.0%)，其原因可能为经胸术式开胸增加血管损伤风险，开胸、置管均容易引起胸膜损伤，形成胸腔积液、皮下气肿；术中术后呼吸机的使用、切口疼痛刺激也会促进肺部炎症状态而引发一系列不良反应，而经皮方式无需行开关胸，甚至无需全身麻醉，有效避免或减少了胸腔积液、气胸、心包积血、皮下气肿等并发症的发生。本研究中观察组1例术后出现心包积液，经胸超声穿刺结果为血性，经引流管引流后积液减少，最终完全消失，无需实施开胸探查等复杂处理手段，初步推测为加硬导丝送入过长刺伤左心房所致。因此应注意在导管进入体内到达标记位置后，旋转导管，以便超声观察导管在右心房的位置，避免插入过深误伤心脏[5-6]。在后期随访中均未发现胸腔积液、残余分流、血管损伤、皮下气肿等并发症。刘志兴等[7]和李奎等[8]研究结果均提示在经食管超声心动图引导下治疗动脉导管未闭和房间隔缺损是安全可行的，最大限度保障了患者安全，减轻了患者痛苦和负担。笔者查阅大量文献[9-12]并总结自身临床经验，认为为进一步提高在经食管超声心动图引导下行经皮房间隔缺损封堵术的成功率，应注意以下几点：(1)明确该手术适应证。①年龄不低于2岁，体重大于10 kg；②房间隔缺损最大直径5～20 mm；③缺损残端边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉以及肺静脉距离大于4 mm，至房室瓣距离不少于7 mm；④房间隔最大伸展径比所测得房间隔缺损的最大直径大14 mm以上。(2)准确测量，严格选择。本研究1例术后发生心包积液，初步推测原因为加硬导丝送入过长刺伤左心房，因此在选择导丝、导管、输送鞘时，应准确测量缺损的最小和最大直径、房间隔最大伸展径等。(3)规范手术流程，全程超声心动图监测，选择合适的封堵器。

综上所述，在经食管超声心动图引导下行经皮房间隔缺损封堵术安全、可靠，效果更佳，无需昂贵的大型造影设备，尤其适用于医疗硬件建设落后的基层和欠发达地区的医疗机构，实施方便，具有良好的可行性和极高的推广价值。