超声诊断痛风性关节炎的临床价值

黄灼钊

(广州市中西医结合医院，广东省广州市 510800)

痛风性关节炎(gouty arthritis,GA)是因为血尿酸水平增高导致尿酸盐沉积而引起的晶体相关性关节病，在临床较为常见[1]。流行病学调查显示近年来痛风的发病率逐年升高，且有年轻化的趋势[2]。痛风可累及多个器官、组织，晚期可损害肾脏、心血管等重要系统。因此，早期及时诊断和治疗对GA患者预后的改善具有重要意义。现阶段临床上诊断GA主要以血尿酸水平升高为依据，但并非所有高尿酸血症都会发展为痛风，且部分患者受促炎因子的影响在痛风急性发作期其血尿酸也会呈正常水平，导致误诊、漏诊[3-4]。影像学检查技术的发展促使X线、CT、超声等在GA的诊断中日益重要，特别是超声，已被广泛用于诊断关节软骨、肌腱、关节滑膜等结构的病变。但目前国内外报道尚缺乏大样本研究，同时对超声检查GA征象的系统分析较少，故本研究旨在通过临床大样本研究，探讨超声诊断GA的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018年5月至2020年6月诊治的120例GA患者作为研究组。纳入标准：(1)符合1977年美国风湿病学会制订的痛风诊断标准[5]；(2)均在本院接受超声检查；(3)临床资料完整；(4)实验室检查显示血尿酸水平增高。排除标准：(1)既往存在关节外伤史；(2)继发性痛风；(3)检查依从性差；(4)处于妊娠期。另选取同期在本院进行超声检查且具有类似症状的其他疾病患者作为对照组(100例)。研究组男84例，女36例；年龄46～75(62.84±4.73)岁；病程2～7(5.24±1.12)年。对照组男66例，女34例；年龄45～77(63.19±5.12)岁；病程2～7(5.03±1.09)年；疾病类型：类风湿关节炎53例，脊柱关节炎39例，骨关节炎8例。上述两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意本研究。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 仪器选用彩色超声诊断仪(SIEMENS ACUSON Oxana 2)，设置频率为7～18 MHz，使用骨骼肌肉超声模式。由一名临床经验丰富的超声专科医生完成操作，具体方法如下：(1)膝关节。指导患者取坐位，屈膝90°，保持大腿与地面平行，检查关节腔、软骨、滑膜等部位。(2)踝关节。前区检查取坐位，足底与检查台相贴，后区检查取俯卧位，足部自然下垂，对胫前肌腱、胫后肌腱、腱鞘等部位进行检查。(3)第一跖趾关节[6]。取坐位，足底紧贴检查台，对关节前后方、内外侧面以及关节腔、关节软骨等部位进行检查。(4)腕关节、指间关节。手掌伸平放置于检查台上，从背侧、腹侧对腕部以及指间关节进行检查。(5)肘关节。取坐位，手放置于腰部同侧，对肘窝屈侧、肱骨内外髁、肘关节等部位的关节间隙、滑膜、周围肌腱以及软组织进行检查。(6)肩关节。取坐位，对肩关节腔液囊侧和后隐窝侧、肱二头肌长头肌腱腱鞘以及肩峰下滑囊等部位进行检查。并采用彩色多普勒超声观察病变部位的血流情况，从而评估关节炎症活动情况。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者受累关节情况，包括肩关节、踝关节、膝关节等；(2)比较两组患者关节病变处的超声表现，包括骨侵蚀、关节腔内高回声点、平行线等；(3)根据GA患者病情严重程度[7]将研究组分为急性GA组和慢性GA组，比较急慢性两组患者关节滑膜内及其周边血流情况，将血流信号分布定为4级[8]：滑膜内及其周边无明显血流信号为0级；有1～2处点状血流信号为Ⅰ级；有3～4处短棒状血流信号，分布面积<滑膜面积一半为Ⅱ级；有网状或者树枝状血流信号，分布面积≥滑膜面积一半为 Ⅲ 级。血流信号检出率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计数资料以例数和百分率[n(%)] 表示，组间比较行χ2检验，等级资料行秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受累关节情况比较 研究组与对照组患者肩关节、膝关节、踝关节、腕关节、第一跖趾关节受累情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 关节病变处超声表现比较 研究组与对照组患者的骨侵蚀、关节腔内高回声点以及软组织肿胀发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，但研究组患者的痛风石、周围肌腱内高回声点以及平行线发生率显著高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 研究组与对照组患者关节病变处超声表现比较 [n(%)]

2.3 血流情况比较 急性GA患者血流分级水平及血流信号检出率显著高于慢性GA患者(均P<0.05)。见表3。

表3 急性GA组与慢性GA组患者血流情况比较 [n(%)]

3 讨 论

大部分原发性GA患者通过临床表现以及实验室检查可确诊，但仍有部分非典型症状患者无法获得明确的诊断。张舸等[8]研究认为血尿酸水平增高虽可辅助GA诊断，但仍会导致误诊或者漏诊。临床上将关节滑液中含有特征性的尿酸盐结晶作为GA诊断的金标准，但因该方法为有创检查，且部分患者发病时并未产生关节积液或者穿刺难以检测到尿酸盐结晶沉积等，导致其临床应用较为局限。CT、X线等常规影像学检查灵敏度、特异度均较低，部分患者发现时已发展为晚期。因此，临床尚需要灵敏度、特异度更高，且安全性高的GA诊断方法。

超声诊断GA主要是通过向组织发送脉冲超声波，而声波在穿透组织过程中会逐渐减弱，且在不同组织会以不同强度反射回来，在屏幕上表现为一系列明暗不同的亮点组成的回声信号[9]。其中骨皮质和钙化组织因难以被超声穿透，声波在屏幕上呈较为明亮的强回声，处于深部的组织因声波减弱而呈声影；纤维组织可反射更多的声波而呈高回声；增生滑膜、肌肉组织等因含较多水分可吸收较多的声波而呈低回声；积液等含水量更高，通常呈无回声。本研究结果显示，研究组和对照组患者的骨侵蚀、关节腔内高回声点以及软组织肿胀发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，但研究组患者痛风石、周围肌腱内高回声点以及平行线发生率显著高于对照组(均P<0.05)，提示关节内出现骨侵蚀、关节腔内高回声点、软组织肿胀并不是GA的特异性表现，可常见于其他关节性疾病。而痛风石、平行线以及周围肌腱内强回声均是GA的超声特征表现。其中GA患者痛风石出现率达18.44%，表现为无回声边缘的中高回声不均匀团块。高越等[10]研究也表明痛风石是GA的超声特征表现，其特异度高达95%。平行线的形成主要是尿酸盐从关节液中析出沉积所致，杨冬等[11]以及Filippucci等[12]指出平行线是GA患者的特异性表现，即晶体在超声下显示为一个层面，其影像类似于一条骨头，但在临床诊断中需与关节软骨钙化症相区别，后者主要是焦磷酸盐晶体沉积导致的，超声表现为与骨轮廓相平行的高回声线条。肌腱内高回声是尿酸盐结晶在肌腱或者韧带内析出并沉积形成的。赵蓉等[13]研究也表明GA患者存在此现象。

本研究结果还显示急性GA患者血流分级水平及血流信号检出率显著高于慢性GA患者(均P<0.05)，提示彩色多普勒血流信号分布情况可对GA进行定量评估，有利于为疾病活动性的评估以及临床早期治疗提供一定的参考。但本研究中有5例急性GA患者无血流信号，推测其原因可能是部分患者第一跖趾关节面积较小，血流主要来源于末梢血管，导致血流信号较弱，难以显示。而慢性GA患者也有56例无血流信号，可能是因为患者处于痛风的休憩期，滑膜组织处于休眠或者纤维化状态，从而导致滑膜内血流信号较弱。因此，当GA患者滑膜内血流信号逐渐丰富时，应考虑疾病处于进展期的可能。

综上所述，超声诊断GA患者可观察到痛风石、平行线、周围肌腱内强回声等特征影像学表现，同时可利用彩色多普勒血流信号变化，为临床诊断疾病活动性提供客观科学的依据。但本研究仍存在不足之处，仅纳入疾病患者，未设置健康对照组，故后续拟进一步完善本研究。