沿肝静脉主干入路行腹腔镜解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的效果观察

李海滨 胡 海 彭承东 区军杰 孙全凤 林建豪 龚义伟

(梧州市人民医院普通外科，广西梧州市 543000)

随着现代外科水平的不断进步和临床对于肝胆解剖结构认识的不断深入，腹腔镜解剖性肝切除术(laparoscopic anatomic hepatectomy，LAH)逐渐被用于原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的治疗中[1]。LAH的常规入路首先是对进入肝脏的血管采取阻断措施，然后剥离肝脏周围的韧带，同时将第一肝门暂时性夹闭，最后再对目标肝段进行分离和切除[2]。但常规入路行LAH的操作较为烦琐，难以适用于第一肝门受到压迫或者出现粘连的部分患者，存在一定的局限性[3]。因此本研究通过探讨沿肝静脉主干入路行LAH在PHC治疗中的临床效果，旨在为临床上PHC的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2020年6月我院收治的拟行LAH的PHC患者70例为研究对象。纳入标准：(1)符合《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中的诊断标准[4]；(2)符合LAH的适应证；(3)凝血功能正常；(4)术前肝功能分级均为Child-Pugh A级，PS评分为0分。排除标准：(1)存在腹腔镜手术禁忌证；(2)肝内多发转移；(3)精神异常，不配合研究；(4)出现肿瘤组织破裂出血。根据入路方式将患者分为对照组(40例)和观察组(30例)。对照组男21例，女19例；年龄39～75(58.36±7.02)岁；病程1～5(2.86±0.71)年；肿瘤直径5～14(7.83±1.65)cm；肿瘤位置：右前叶10例，右后叶9例，右前后叶8例，左内叶6例，左外叶4例，左右叶3例。观察组男16例，女14例；年龄40～74(57.86±6.94)岁；病程1～5(2.94±0.86)年；肿瘤直径5～14(7.92±1.73)cm；肿瘤位置：右前叶8例，右后叶7例，右前后叶4例，左内叶5例，左外叶3例，左右叶3例。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤直径、肿瘤位置等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会的审核批准，所有受试者均知情同意。

1.2 方法 两组患者在入院后及时完善相应的术前检查，做好术前准备工作。入手术室后，患者取仰卧位并适当抬高头部，在气管插管全身麻醉下进行手术。

1.2.1 对照组 常规入路行LAH。于脐孔下缘穿刺，建立气腹，相应部位置入trocar。进腹后，腹腔镜常规探查肝脏、肝门淋巴结，解剖第1肝门，离断肝圆韧带及肝镰状韧带等，术中超声定位病灶，标记切除肝段，离断肝实质，取出肿瘤，对肝断面进行止血并置入引流管。

1.2.2 观察组 沿肝静脉主干入路行LAH。于脐下穿刺做10 mm trocar孔作为观察孔，并将30°腹腔镜置入，随后在右侧腋前线肋缘下取5 mm trocar孔作为辅助操作孔，在腹直肌外缘平脐处取12 mm trocar孔作为主操作孔，于剑突下偏左侧和腹直肌外缘左侧平脐处分别做5 mm和10 mm trocar孔作为助手操作孔。术中超声定位拟切除肝6、7段，游离肝周韧带及部分肝短血管。术中超声定位拟切除肝段毗邻肝静脉主干，按定位线以钳夹法依次离断肝实质，显露毗邻肝静脉主干，并沿肝静脉主干向远端离断肝脏实质和脉管。肝断面直径 >2 mm的血管予以结扎止血、≤2 mm的血管予以电凝止血。显露目标肝段流出道静脉与肝静脉主干汇合部，予以结扎离断。显露并离断右后叶肝蒂，断面止血，逐层关腹，放置引流管。

1.2.3 术后处理 两组患者手术完毕后继续实行心电监测、鼻胃管引流、肠外营养和抗感染等，术后第2～5天进行相关实验室检查，根据结果实行适当干预。

1.3 观察指标 (1)手术状况和恢复情况：手术时间、术中出血量、术中输血率、术后腹腔引流管放置时间和住院时间等；(2)丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平：分别于术前、术后第1天和术后第3天采集患者的空腹肘静脉血5 mL，分离血清后，使用Aeroset全自动生化仪(美国雅培公司)检测ALT、AST水平；(3)术后腹腔引流量：观察并记录患者术后第1天和术后第3天腹腔引流量；(4)术后并发症发生情况：记录两组患者术后出现的腹腔出血、胆瘘、肝功能衰竭等情况，并计算并发症发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件对本研究数据进行分析处理，计数资料以例数和百分率[n(%)] 表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术状况和恢复情况比较 观察组患者的手术时间、术中出血量、术后腹腔引流管放置时间和住院时间显著少/短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；观察组术中输血率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术状况和恢复情况比较

2.2 ALT和AST水平比较 两组患者术后第1天和术后第3天的ALT和AST水平均显著高于术前(均P<0.05)；两组患者术后第3天的ALT和AST水平均显著低于术后第1天 (均P<0.05)。两组术前、术后1 d和术后3 d的ALT和AST水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者ALT和AST水平比较 (x±s，U/L)

2.3 术后腹腔引流量比较 两组患者术后第3天的腹腔引流量显著少于术后第1天(P<0.05)；观察组术后第1 天和术后第3 天的腹腔引流量均明显少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后腹腔引流量比较 (x±s，mL)

2.4 术后并发症发生情况比较 观察组术后腹腔出血1例，低蛋白血症1例，并发症总发生率为 6.67%；对照组术后胆瘘1例，低蛋白血症9例，肝功能衰竭2例，并发症发生率为30.00%。观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

近年来PHC的发病率逐年上升，目前其发病机制尚未明确。PHC早期症状不明显，造成患者治疗效果和预后不佳[5]。LAH是根据肝脏解剖结构，在腹腔镜辅助下完成肝脏病灶完全切除的手术方法，其能够明显减少手术期间因肿瘤细胞经肝内管道系统(Glisson系统)散播而引发的病灶转移情况[6-7]。但常规入路实行LAH，在肝脏病灶部位较深时，手术操作难度大，加上肝脏组织的质地较脆，术中出血难以避免[8]。

研究发现，沿肝静脉主干入路行LAH能够规范目标肝段，有利于减少术中出血和并发症的发生，治疗效果较好[9-10]。本研究中两组患者术后第3天的ALT、AST水平均低于术后第1天(均P<0.05)，而两组间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，提示沿肝静脉主干入路和常规入路对于患者肝功能影响无较大差异。而本研究中观察组患者的手术时间、术中出血量、术中输血率、术后腹腔引流管放置时间、住院时间、并发症发生率、术后第1天和术后第3天的腹腔引流量均显著优于对照组患者，提示沿肝静脉主干入路行LAH更有利于患者的治疗和恢复，减少并发症。分析其原因：(1)肝静脉损伤是肝切除术中出血的原因，而肝静脉主干的位置较为固定，变异较少，沿肝静脉主干入路更有利于判断肝静脉主干的走行和充分暴露病灶，能够有效预防和减少肝静脉出血，更有利于做出紧急处理；(2)腹腔镜辅助肝切除术视野清晰、完整和开阔，有助于缩短手术时间，减少术中出血量，降低输血率，有利于促进患者恢复；(3)常规入路方式应首先确定目标肝段的肝蒂，随后对切除部位进行阻断或染色标定，其中的误差在所难免。而沿肝静脉主干入路方式首先确定肿瘤所在的目标肝段，先对肝脏实质进行离断，最后才离断肝蒂，减少了错误判断其他肝段肝蒂的情况。

综上所述，沿肝静脉主干入路行LAH，能够加快PHC患者的手术进程，促进患者康复，改善肝功能，减少术后并发症，值得临床推广应用。