全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉在急性胃肠穿孔腹腔镜手术中的应用价值

罗胜斌 钟 方 钟仁贵

(钟山县人民医院麻醉科，广西钟山县 542699)

急性胃肠穿孔是一种腹部急症，在临床中较为常见，通常分为溃疡穿孔、癌性穿孔和外伤性穿孔三种类型，其中消化性溃疡穿孔是最常见的一种，且发病率最高[1]。临床表现主要为腹部疼痛加剧，常伴有恶心、呕吐、便秘等症状。胃肠穿孔还可能引发胃液泄露，从而导致急性腹膜炎，甚至是更严重的并发症[2]。目前急性胃肠穿孔主要以手术治疗为主。随着现代医疗技术的飞速发展，腹腔镜手术治疗急性胃肠穿孔得到快速发展，该手术具有损伤小、恢复快的特点，在临床中得到了广泛的应用。但这种治疗对麻醉方案、麻醉剂量、麻醉药物的选择有较高的要求。急性胃肠穿孔手术过程中多采用全身麻醉，这对患者呼吸系统影响较大，易引起肺不张、肺气肿等并发症[3]。有文献[4]指出全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉可以减少麻醉药用量，加快患者术后恢复，但关于其在急性胃肠穿孔手术中应用的研究较少。故本研究通过探讨全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉在腹腔镜下急性胃肠穿孔手术中的麻醉效果，为急性胃肠穿孔手术提供更优的麻醉方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2020年6月在我院行腹腔镜下急性胃肠穿孔手术的80例患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合急性胃肠穿孔诊断标准[5]；(2)患者本人及家属知情同意。排除标准：(1)存在精神疾病者；(2)合并其他脏器严重疾病者。将入选患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组男22例、女18例，年龄22～68(34.35±8.69)岁；观察组男20例、女20例，年龄21～69(35.52±9.16)岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 对照组 采用全身静脉麻醉，具体如下：静脉滴注盐酸右美托咪啶1.0 μg·kg-1(慢滴，滴注时间15 min)、罗库溴铵0.6 mg·kg-1、依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1、芬太尼3～4 μg·kg-1。麻醉诱导完成后进行气管插管，给予机械通气，缓慢泵入瑞芬太尼2.5～3.5 μg·mL-1、丙泊酚2～3 μg·mL-1，间断注入罗库溴铵，以便维持麻醉深度。

1.2.2 观察组 行全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉。嘱患者取左侧卧位，在椎间隙硬膜外完成穿刺，将硬膜外导管置入并固定后，协助患者取仰卧位，经导管注入1%利多卡因3～4 mL，若无异常，给予面罩吸氧。继续给予0.5%罗哌卡因10 mL，观察患者生命体征，待生命体征平稳时行全身麻醉，采用丙泊酚3～5 μg·mL-1、芬太尼0.1～0.2 μg·mL-1维持麻醉。每隔90 min，硬膜外腔注入0.5%罗哌卡因5 mL。

1.3 观察指标 比较两组患者不同时点的心率(heart rate，HR)及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。采用VAS评分评估患者手术前后疼痛程度，分数越高疼痛越严重(总分为10分)。观察和记录两组患者的苏醒质量和苏醒期烦躁率。苏醒质量指标包括正确回答问题时间、拔管时间、睁眼时间三个项目，时间越短，表示苏醒质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，定量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；定性资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时点的HR和MAP比较 气腹前10 min及气腹后10 min，对照组的HR和MAP均显著高于麻醉前(均P<0.05)，但观察组的HR和MAP与麻醉前相比，差异无统计学意义(均P>0.05)；观察组气腹前10 min以及气腹后10 min的HR和MAP低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；放气后10 min，两组HR、MAP比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者不同时点的HR比较 (x±s，次/min)

表2 两组患者不同时点的MAP比较 (x±s，mmHg)

2.2 术前、术后1 h VAS评分比较 术后1 h，两组患者的VAS评分均较术前降低，且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前、术后1 hVAS评分比较 (x±s，分)

2.3 苏醒质量和苏醒期烦躁率比较 观察组患者正确回答问题时间、拔管时间、睁眼时间均短于对照组，苏醒期烦躁率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者苏醒质量和苏醒期烦躁率比较

3 讨 论

急性胃肠穿孔是临床常见的急腹症，其主要的治疗方式为手术。腹腔镜手术是医师通过直视监视屏幕，在密闭的腹腔内进行的手术操作，其避免了传统开放手术因腹腔切开而过度暴露于空气中。目前常规急性胃肠穿孔手术发展成熟，手术较为简单，手术时间较短。但其术中通常采用全身麻醉，可能会造成麻醉时间延长，术后患者苏醒困难，不利于恢复[6-7]。

全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉可减少麻醉药用量，对血流动力学的影响较小，可维持机体血流动力学稳定，且可使得机体产生双向阻断效果，降低腹腔镜手术过程中儿茶酚胺的释放，降低血管阻力，使血容量得到扩张，进而更好地稳定循环系统，减轻恶心、腹胀等胃肠道反应[8-9]。另外，硬膜外阻滞麻醉会抑制神经元的钠通道，使不应期延长，发挥超前镇痛，进而更好地延缓或者阻断有害性刺激传递到中枢神经系统[10]。研究[11-12]指出，在腹腔镜手术中采取全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉具有较好的麻醉效果。

本研究结果显示，气腹前10 min以及气腹后10 min，观察组的HR和MAP均较平稳，且观察组的HR和MAP均显著低于对照组(均P<0.05)，这提示全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉安全性较高。HR是重要的生命体征指标，机体受到外界刺激时HR会加快。若术中麻醉状态不佳，机体受到手术操作的刺激时，会产生应激反应，导致HR发生相应变化[3]。全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉伤害性刺激大大减少，从而抑制应激反应，故观察组手术过程中HR无明显变化。而对于MAP，因为硬膜外阻滞麻醉阻滞了内脏神经，扩张内脏血管，降低周围血管阻力，部分代偿使MAP增加，从而避免了类似全身麻醉的后负荷增加现象，因此观察组手术过程中MAP的变化不大。

本研究结果还显示，观察组苏醒质量各项指标以及苏醒期烦躁率均明显优于对照组(均P<0.05)；而观察组术后VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，提示全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉可减轻腹腔镜下急性胃肠穿孔手术患者的疼痛程度，有利于患者术后苏醒恢复。分析其原因：全身麻醉仅仅是抑制大脑皮层、边缘系统、下丘脑对大脑皮层的投射系统，其无法阻断手术区域的伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导而引起交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，而全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉方式可以有效抑制伤害性刺激的影响，阻断手术刺激/内脏痛向胸段和腹段交感神经传导，进而抑制了应激反应，同时其对交感传出神经进行阻滞，抑制肾上腺素能神经末梢对去甲肾上腺素的释放[13]。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉能减轻腹腔镜下急性胃肠穿孔手术后疼痛程度，提高患者苏醒质量，麻醉安全性高。