经尿道激光剜除术与电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果比较

郭树刚 曾 伟

(解放军联勤保障部队第990医院信阳医疗区泌尿外科，河南省信阳市 464000)

膀胱癌是常见的恶性肿瘤之一，而70%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1]，临床常采用手术方式治疗[2]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是传统的NMIBC手术方案，虽然可去除肿瘤组织、阻止病情恶化，但易引起闭孔反射、大量出血、肿瘤组织清除不彻底等问题，预后情况较差[3-4]。经尿道激光膀胱肿瘤整块剜除术(en-bloc transurethral resection，EBTUR)是在TURBT基础上改进的新型NMIBC切除方法，用激光光纤代替电切，不仅可以有效避免闭孔反射，还能有效止血，其应用效果优于TURBT[5-7]。本研究对比分析TURBT和EBTUR治疗NMIBC患者的术中相关参数以及术后恢复情况，为NMIBC的临床诊治提供参考。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年9月在本院接受治疗的NMIBC患者70例，采用随机数字表法分为观察组(n=36)和对照组(n=34)。观察组男21例，女15例；年龄30～80(56.00±6.85)岁；病程0.5～7.2(4.00±1.50)年；肿瘤数目1～3(1.50±0.41)颗；肿瘤直径10～20(15.00±2.58)mm；病理分期：非浸润性乳头状癌(Ta期)21例，肿瘤侵犯上皮下结缔组织(T1期)4例，原位癌(Tis期)11例；肿瘤分级：G1级9例， G2 级12例，G3级15例；肿瘤位置：三角区20例，侧壁16例。对照组男20例，女14例；年龄30～75(57.50±6.42)岁；病程1.0～7.0(3.90±1.61)年；肿瘤数目1～3(1.40±0.49)颗；肿瘤直径9～21(14.90±2.60)mm；病理分期：Ta期20例，T1期3例，Tis期11例；肿瘤分级：G1级9例， G2级11例，G3级14例；肿瘤位置：三角区19例，侧壁15例。两组患者的性别、年龄、病程及肿瘤数目、直径、分期、分级、位置比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)经检查确诊为NMIBC；(2)无手术禁忌证；(3)患者为首次进行NMIBC切除治疗；(4)患者及其家属自愿参与此次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)存在严重凝血系统、免疫系统疾病或伴有重要脏器功能障碍者；(2)非原发性NMIBC，或合并有其他恶性肿瘤者；(3)患者意识不清，无法进行沟通；(4)已发生肿瘤转移者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 行EBTUR治疗。术前对患者行常规检查，并行影像学检查确定肿瘤情况，制订合适的手术方案。予患者全身麻醉、取膀胱截石位，消毒、铺巾，经尿道将激光操作镜置入膀胱内，观察内部情况，确定肿瘤位置、大小、形态等。置入激光光纤，设置功率为60～80 W，在操作镜的指示下沿肿瘤基底缘汽化以标记肿瘤范围，对于较小的肿瘤直接汽化蒂部，而较大的肿瘤需先汽化其表面，再将瘤蒂汽化，操作中可边切割、边将切除的组织剥离。若术中出现创面渗血，则对准出血点用激光止血，确定肿瘤组织清除干净且无出血点后清洗膀胱，必要时可进行基底组织活检以确认是否有肿瘤组织残存。术后行吡柔比星灌注治疗，并采取常规止血、镇痛、抗炎措施。

1.3.2 对照组 行TURBT治疗。术前准备、麻醉方式、体位均同观察组，将电切镜经尿道置入患者膀胱内，再次确认肿瘤位置、大小、数量、形态等，在肿瘤周围1～2 cm的组织行电切标记，将肿瘤连同基底一起切除，并去除肌层。对于有蒂小肿瘤需去除蒂部、基层以及周围1 cm范围的正常黏膜；直径较大的有蒂肿瘤先切除部分肿瘤，暴露蒂部后再去除蒂部。术后处理同观察组。

1.4 观察指标 (1)记录两组患者的手术相关参数，包括手术时间、术中出血量以及术中膀胱穿孔情况。(2)记录两组患者术后恢复情况，包括尿管留置时间、血尿持续时间、住院时间以及术后低钠血症情况。(3)对所有患者进行1年的跟踪随访，记录NMIBC复发情况。(4)采用自制满意度调查表对两组患者进行手术满意度调查，主要分为非常满意、较为满意、不满意，满意度=(非常满意+较为满意)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计数资料以例数和百分率[n(%)] 表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较行独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关参数比较 观察组患者的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组术中膀胱穿孔发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关参数比较

2.2 术后恢复及复发情况比较 观察组患者的尿管留置时间、血尿持续时间、住院时间均短于对照组(均P<0.05)；观察组术后低钠血症发生率为2.78%，低于对照组的20.59%(P<0.05)；观察组术后1年复发率为2.78%，低于对照组的23.53%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复及复发情况比较

2.3 满意度比较 观察组满意度为80.56%，高于对照组的58.82%(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者满意度比较 [n(%)]

3 讨 论

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，主要分为NMIBC和肌层浸润性膀胱癌，前者约占膀胱癌的2/3。NMIBC可分为Ta期、T1期、Tis期，其中Ta期最为常见，严重威胁人们的生命健康[8]。在临床中，膀胱癌的治疗以手术切除为主[9]，最常用的手术方法为TURBT。由于TURBT术中肿瘤组织清除不彻底、复发率较高，所以术后仍需密切关注病情发展，配合化疗药物行膀胱灌注化疗[10-11]。这不仅增加了患者的心理压力，也会在一定程度上增加其经济负担。

本研究对两组患者分别行EBTUR和TURBT治疗，结果发现观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、尿管留置时间、血尿持续时间短于对照组(均P<0.05)，提示EBTUR治疗NMIBC患者的效果更好，较TURBT更加适合NMIBC的治疗。这可能是激光的快速止血功能和更好的切割效用共同作用的结果。

EBTUR和TURBT最主要的区别是切割方式，EBTUR采用激光切割，而TURBT为电切割。激光广泛用于医学、工程、通信等领域，尤其在肿瘤、结石的外科治疗中具有不可替代的作用[12]。激光的光波越长对组织的穿透能力就越强。本研究中所采用的是波长为1 470 nm的激光，能够被水和血红蛋白吸收，所以在汽化切割的过程中能够凝固血管，达到止血效果；另外，激光切割的精确度更高，能够对肿瘤、黏膜等组织进行分层切除，并且在每个切面形成一层凝固层，也可达到止血的功效，因此更有利于手术的进行和肿瘤组织的清除，这可能是本研究中观察照组患者术后复发率低于对照组的原因。因切除速度提高和出血量减少，患者手术时间也显著缩短。TURBT中产生的局部电流是导致机体发生生理性闭孔神经反射的原因，而闭孔神经剧烈收缩易使患者术中膀胱穿孔，导致术后尿管留置时间延长，不仅增加了机体损伤程度，也影响了患者的生活质量，导致预后不佳。而激光的应用能避免闭孔神经剧烈收缩，本研究中两组患者膀胱穿孔发生率无统计学意义，可能与样本量过小有关。张宁等[13]研究也认为行EBTUR治疗的患者预后情况好于TURBT，且更加安全可靠。

综上所述，对NMIBC患者行EBTUR治疗，可有效减少术中出血量以及手术时间，降低并发症发生率以及复发率，患者满意度更高，更加安全可靠，应用效果优于TURBT，临床治疗中可择优选择。