腹腔镜微波消融术联合肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌的近远期效果观察

廖永锋 韦 平 覃福智

(融水县人民医院普外科，广西融水县 545300)

原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)是一种常见的恶性肿瘤，手术是有效的治疗方法。但PHC起病隐匿，早期症状不典型，多与其他消化系统疾病症状相同，导致多数患者在中晚期才确诊，能获得手术切除机会的患者仅为20%～30%[1]。肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization，TACE)是治疗不能手术切除的PHC的常用方法，其通过导管将化疗药物注入肝动脉，作用于肿瘤细胞，抑制肿瘤发展，延长患者生存期。但仅行TACE治疗的复发率较高[2]，主要是由于TACE存在栓塞剂填充不完全而导致肿瘤细胞坏死不彻底。TACE配合腹腔镜微波消融术(laparoscopic microwave ablation，LMWA)可提高近期疗效[3]。但目前关于LMWA联合TACE治疗PHC近远期效果的相关报道仍较少。本研究通过分析LMWA联合TACE治疗PHC的近远期效果，为PHC的治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年6月至2018年12月我院收治的90例PHC患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合原发性肝癌诊疗规范[4]，并经穿刺活检确诊为肝癌；(2)无LMWA、TACE及麻醉禁忌证；(3)生存期预计>1年；(4)患者对研究内容知情，且签署同意书。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)肝外肿瘤广泛转移；(3)肝功能Child-Pugh分级为C级；(4)伴有心、脑、肺、肾等脏器病变；(5)近1个月接受过重大手术；(6)孕妇或哺乳期妇女。通过随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各45例。观察组男31例，女14例；年龄38～78(56.32±11.45)岁；肿瘤数目1～5(3.78±0.68)个；肝功能Child-Pugh分级： A级22例、B级23例；临床分期：Ⅲ期29例、Ⅳ期16例。对照组男33例，女12例；年龄37～76(55.62±11.72)岁；肿瘤数量1～5(3.69±0.64)个；肝功能Child-Pugh分级： A级24例、B级21例；临床分期：Ⅲ期28例、Ⅳ期17例。两组性别、年龄、肿瘤数量、肝功能Child-Pugh分级及临床分期的均衡性良好(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 实施TACE治疗。术前2 h常规禁饮禁食，术前0.5 h肌注地西泮(山西昂生药业有限公司，国药准字H14021559)。常规消毒铺巾，以Seldinger技术行股动脉穿刺，透视下插管至腹主动脉、肝固有动脉并造影，确定治疗方案。超选肿瘤供血靶动脉并插管，注入奥沙利铂(江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20064297)100～200 mg、吡柔比星(瀚晖制药有限公司，国药准字H20045983)30 mg灌注化疗；并注入吡柔比星30 mg与碘油(恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20163348)和明胶海绵混合剂(南京金陵制药厂，国药准字H32024096)进行栓塞。患者入院后实施3次TACE治疗，每次间隔4周。

1.2.2 观察组 实施LMWA联合TACE治疗。予患者取仰卧位，全身麻醉后在脐上缘穿刺，建立气腹，在左右肋缘下、剑突下分别做切口置入1个12 mm trocar和2个5 mm trocar，用超声刀或电钩剥离粘连在肝脏表面的网膜，暴露肝脏。根据腹腔镜观察结果决定治疗方案，若肿瘤贴近胆囊或已侵犯胆囊，则先行胆囊切除。在超声引导下，采用微波消融针经皮直接穿入肿瘤中心，调节功率为70 W，进行6～10 min治疗。然后退出微波针并进行针道消融，再次行超声扫查肝脏，观察术区有无出血、胆漏等情况，必要时放置引流管。TACE方法与对照组相同。两组术后24 h保持卧床休息状态，常规予以保肝、保肾等治疗，监测患者血常规、肝肾功能等。

1.3 观察指标 (1)安全性：根据WHO抗癌治疗过程中的急性和亚急性临床表现进行判定[5]。(2)近期疗效：参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[6]疗效标准划分为4个等级，即完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病恶化，总缓解率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。(3)远期疗效：对所有患者进行门诊或电话随访，随访至2020年8月，记录所有患者的生存时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，其中计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不良反应情况比较 两组治疗过程中主要不良反应、次要不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者不良反应发生率比较 [n(%)]

2.2 近期疗效比较 观察组近期疗效总缓解率为73.33%，高于对照组的53.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者近期疗效比较 [n(%)]

2.3 远期疗效比较 随访截至2020 年8月，随访率100%，随访时间14～37个月，中位随访时间为22.85个月。观察组死亡29例，存活16例；对照组死亡38例，存活7例。观察组远期生存率为35.56%，高于对照组的15.56%，差异有统计学意义(χ2=4.731，P=0.030)。

3 讨 论

肝癌是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生癌性病变。我国是全球肝癌发病率最高的国家，肝癌病例数约占全世界的50%[7]。大部分PHC患者由于临床分期较晚、身体不耐受等原因，错失手术切除机会。针对此类患者，TACE是一种较为理想的治疗方法，其以碘油栓塞肿瘤的供血血管，通过截断肿瘤供血，减缓血液流动性，促使肿瘤细胞因缺血缺氧而坏死。另外再经肝动脉注入化疗药物，血流缓慢，也使化疗药物在肿瘤细胞中的停留时间延长，作用时间延长。化疗药物通过首过效应，作用于肿瘤细胞，能减少全身用药剂量，使其在发挥杀灭肿瘤细胞作用时的恶心呕吐、发热、骨髓抑制等副作用风险降低。但这一过程可能出现栓塞不完全、栓塞血管再通等情况[8]，从而导致肿瘤细胞缺血坏死的比例下降，尤其是在病灶组织与正常组织的交界处。而残留癌细胞会增加复发风险，影响患者远期疗效。

随着消融器械及技术的日益更新，消融在治疗恶性肿瘤中有逐步取代手术的趋势。而微波消融是目前临床上最常用的热消融方法，主要是因为微波消融的消融效率高，热沉效应比射频消融术少[9]。在腹腔镜下实施微波消融，可充分避免经皮肝穿刺过程中热效应损伤腹壁以及肿瘤经过腹壁针道发生转移，同时还可增强患者机体免疫力[10]。本研究对PHC患者实施LMWA联合TACE治疗，结果发现患者近期疗效总缓解率、远期生存率均高于单一TACE治疗患者(均P<0.05)，且在治疗过程中的主要不良反应(肝出血、胸腔积液)及次要不良反应(恶心呕吐、发热、腹痛、腹胀)也未见增加(均P>0.05)。提示LMWA联合TACE治疗PHC的近远期效果较好，且安全可靠。分析其原因：在腹腔镜下插入肝脏肿瘤组织内的聚能针头释放的微波，能产生较高的聚焦热量。而肿瘤组织对聚焦热量较敏感，且因为肝组织血管丰富，含水量高，当肝组织内的极性分子、离子在高速旋转时会相互碰撞，使局部微病灶温度快速上升[11]。当微波消融针置入病灶组织，其温度达到60～100 ℃时，肿瘤组织中的蛋白质即可凝固，肿瘤细胞变性、坏死，而坏死的肿瘤细胞会沉积于血管内，导致血管栓塞，进而抑制肿瘤细胞经血管播散。另外LMWA也属微创技术，引起机体的应激反应较轻，术后恢复快，且腹腔镜定位更准确，能较好地观察到肿瘤位置和数目，从而更精准和更安全地对肿瘤细胞进行灭活。

综上所述，LMWA联合TACE治疗PHC的近期缓解率和远期生存率高，且不良反应未见增加，是一种安全、可靠、有效的治疗方法。