内镜下钛夹联合黏膜局部注射肾上腺素治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的应用价值

陈锦绣 梁仲惠* 明厚昉 李锦丽 黄艳华 罗戎戎

(1 前海人寿广西医院消化内科，广西南宁市 530000；2 中国人民解放军联勤保障部队第923医院消化内科，广西南宁市 530021)

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是一种较为严重的消化道疾病，其临床表现为呕血、黑便和短时间内出血不止，病因较为复杂，发病率和死亡率较高[1]，若不及时、规范地止血治疗，短时间内大量出血可造成患者器官功能障碍、周围循环衰竭等，甚至会对患者的生命造成严重威胁[2]。该病的常规治疗以黏膜局部注射肾上腺素为主，肾上腺素虽有止血作用，但其在大血管出血时的效果一般，单独使用很难在短时间内迅速止血，容易延误治疗时机[3]。近年来内镜下钛夹正逐渐适用于临床ANVUGIB的治疗，通过钛夹的夹闭机械力作用，可快速止血，但钛夹有脱落的风险，导致预后不佳[4]。本研究通过探讨内镜下钛夹联合黏膜局部注射肾上腺素在ANVUGIB中的应用价值，旨在为临床上治疗ANVUGIB提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月中国人民解放军联勤保障部队第923医院收治的ANVUGIB患者80例为研究对象。纳入标准：符合ANVUGIB的诊断标准[5]；发病时间≤12 h；认知功能正常；无上消化道恶性肿瘤。排除标准：有内镜检查禁忌证；近期曾服用抗凝血药物；严重肝、肾、凝血功能障碍；肾上腺素过敏。本研究已得到医院医学伦理委员会审核批准，两组受试者均签署知情同意书。将所有受试者按随机数字表法分成对照组(40例)和观察组(40例)。对照组男21例，女19例；年龄38～71 (56.13±7.52)岁；病程4～7 (5.34±1.28)h；病因：胃溃疡出血17例、十二指肠溃疡出血15例、吻合口溃疡出血6例和贲门黏膜撕裂出血2例；Forrest分级：Ⅰa级3例、Ⅰb级15例、Ⅱa级9例、Ⅱb级13例。观察组男23例，女17例；年龄39～71(56.41±7.63)岁；病程4～6 (4.91±1.16)h；病因：胃溃疡出血16例、十二指肠溃疡出血14例、吻合口溃疡出血7例和贲门黏膜撕裂出血3例；Forrest分级：Ⅰa级2例、Ⅰb级14例、Ⅱa级10例、Ⅱb级14例。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用黏膜局部注射肾上腺素治疗。由胃镜辅助，将配制比为1 ∶10 000的肾上腺素溶液(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021685)于出血处多点局部注射，每点每次注射1.5 mL，注射点4～5个不等，注意注射总量不应超过10 mL，注射后黏膜肿胀、发白，且出血点不再出血后，结束操作。

1.2.2 观察组 采用内镜下钛夹联合黏膜局部注射肾上腺素治疗。在胃镜辅助下找到出血部位，于出血点周围黏膜局部注射肾上腺素，方法同对照组。通过活检通道置入钛夹释放器，在胃镜辅助下调整钛夹的位置，使之与出血血管之间相互垂直，同时务必与出血血管的两侧对准，轻按操作杆，收紧继而释放钛夹，钛夹即刻将出血血管连带周围组织一起箍紧，截断出血点的血流，可结合患者出血情况，置入1～3枚钛夹。操作完毕后，使用1 ∶10 000的肾上腺素+0.9%氯化钠注射液冲洗出血点周围。钛夹夹闭血管后，注意观察2～5 min，确认夹闭牢固，确保不再出血后，结束操作。

1.3 观察指标 (1)止血情况：即时止血、72 h内再出血、7 d后再出血情况。(2)手术状况和恢复情况：观察和记录患者手术时间、呕血消失时间、恢复进食时间和住院时间。(3)不良反应：观察和记录患者术后感染、穿孔等不良反应的发生情况，计算不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件对本研究数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)进行描述，组间比较行t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)进行描述，组间比较行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 止血情况比较 与对照组比较，观察组患者的即时止血率显著较高，72 h内再出血率、7 d后再出血率显著较低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 手术状况和恢复情况比较 与对照组比较，观察组患者手术时间、呕血消失时间、恢复进食时间和住院时间均显著较短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术状况和恢复情况比较 (x±s)

2.3 术后不良反应情况比较 与对照组比较，观察组患者术后不良反应发生率显著较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不良反应发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

随着现代消化内镜技术水平的不断提高，近年来内镜下止血已逐渐成为消化道出血的主要治疗手段。内镜操作简便快捷，机体损伤小，观察视野清晰，能够较迅速找到出血部位和明确出血原因，应用优势明显[6-7]。目前常规的内镜止血方法有金属钛夹止血、药物注射止血和电凝止血等，其中药物注射止血为当下ANVUGIB治疗中应用较为广泛的止血方法。黏膜局部注射肾上腺素可有效止血，但肾上腺素止血作用不够持久，且可能导致黏膜组织溃疡面扩大，未完全愈合的破溃血管容易反复出血，存在穿孔风险，影响预后[8]。而金属钛夹止血能够阻断血流，活动性出血可迅速得到控制[9]。

研究发现，内镜下金属钛夹联合肾上腺素注射止血能够明显提高消化性溃疡的止血效果，术后再出血率明显降低[10]。本研究中，与对照组比较，观察组患者的手术时间、呕血消失时间、恢复进食时间、住院时间均明显较短，即时止血率显著较高，72 h内再出血率、7 d后再出血率显著较低，不良反应发生率显著较低(均P<0.05)，提示内镜下钛夹联合黏膜局部注射肾上腺素止血效果显著，安全性较高，且对于患者的恢复具有促进作用。由于肾上腺素能够同时激动α受体和β受体，可促进组织黏膜血管收缩，黏膜组织肿胀，压迫周围微小血管，促进血小板凝集，微血栓形成，减缓出血速度。通过黏膜下局部注射肾上腺素，血管充分暴露，医师可快速找到出血血管，准确释放钛夹，加快手术进程，减轻机械损伤，从而降低不良反应发生率。另外，肾上腺素作用时间较短暂，在其药效完全消失后，病灶由于未完全愈合可能再次断裂，导致再出血。通过钛夹推送装置，经由活检通道将钛夹置入出血部位，利用钛夹夹闭形成的机械力，可固定住血管和周围组织，能够使出血血管和周围黏膜组织达到类似于缝合、结扎的效果，截断血流循环，提高止血的持续效果，有助于防止术后再出血。正常情况下，钛夹止血再出血率一般较低，而少数患者术后之所以再出血，可能是由于所夹闭的坏死组织过于脆弱，夹闭不牢固，造成了钛夹脱落，导致止血部位的再次出血。

综上所述，内镜下钛夹联合黏膜局部注射肾上腺素应用于ANVUGIB的止血效果好、安全性较高，对患者术后快速恢复有促进作用。