肝豆状核变性的诊断及治疗进展

黄小桃，廖娟

（1 川北医学院附属医院消化内科，四川 南充；2 四川大学华西第四医院消化内科，四川 成都）

0 引言

肝豆状核变性或威尔逊病（(Wilson disease, WD）是一种常染色体隐性铜代谢异常的遗传性疾病。最初由K.Wilson 于1912年首次描述该病[1]，描述为一种“伴有进行性晶状体变性，家族性肝硬化相关的神经疾病”，其中对“未知毒素”的提出引用如今看来是一种预言性的正确判断。因为1913年肝脏中过量铜的存在首次被提出，且直到1929年铜在WD 中的作用才被描述。WD 的致病相关基因为ATP7B 基因，位于13 号染色体q13-q21，已检测鉴定出的变异已达300 多种。ATP7B 编码一种铜转运ATP酶，作用为促进铜随胆汁、血液的排泄。该酶主要位于肝脏，但也少量位于大脑。由此基因突变产生的酮代谢障碍会导致对肝细胞的毒性作用和循环中铜的增加。循环铜增加会导致铜在脑、角膜、肾脏、骨关节等器官部位积累，尤其是中枢神经系统。患者往往以急慢性肝炎、肝硬化，锥体外系症状，精神症状、急性溶血发作及眼部K-F 环为主要临床表现。WD 的全球发病率约为1：30000。亚洲人群发病率高于欧美。在隔离人群中发病率可大幅增加。并且发病率随地区的近亲结婚率的升高而升高。有报道提示男性发病率高于女性[2]。WD 发生在世界范围内，各个年龄段均可发病，起病通常在儿童期及青少年期，目前报道最小病例为8个月出现肝酶异常[3]。虽不绝对，但往往以肝脏为主要表现的患者比以神经系统为表现的患者更年轻。WD 是少数能通过早诊断、早治疗控制的遗传性疾病，但如发病时间过长，最终可致残、致死，带来经济负担。本文就对WD 的诊断、治疗进行全面综述。

1 诊断

1.1 早期诊断

WD 可引起肝、脑、肾、造血系统、骨骼系统等多器官和系统损伤，临床表现复杂多样，易造成误诊、漏诊、延误治疗，出现病情进行性进展而致残或死亡。早期诊断、早期规律治疗对疾病症状控制、提高生活质量和改善预后有重要作用。考虑到WD 发病率、筛查成本等流行病学问题，美国肝脏疾病研究学会（AASLD）提出[4]在WD 中以下为需要筛查的高危人群：①年龄在3-55岁的病因不明的肝脏异常的患者。②伴有神经或神经精神症状的病因不明的肝病患者。③出现自身免疫性肝炎临床表现的患儿。④有非典型自身免疫性肝炎或对标准皮质类固醇治疗反应不佳的成年患者。⑤有非酒精性脂肪性肝炎病理依据或需鉴别诊断非酒精性脂肪性肝病的患者。⑥伴有Coombs 阴性的血管内溶血、血清氨基转移酶中度升高或血清碱性磷酸酶/血清总胆红素比率＜2 的出现急性肝功能衰竭的患者。⑦新诊断为WD 的患者的一级亲属。

1.2 临床诊断评分

WD 患者多起病隐匿，诊断迟滞。为此，2001年第八届肝豆状核变性国际会议工作组设计了一个评分系统，该系统有利于临床医生通过临床表现、生化和基因检测结果等评估WD 患者的真实病情状况。该评分认为总分在4分及以上者，高度支持WD 诊断；总分在2-3分，部分支持WD 诊断，需要进一步明确诊断；总分为0-1分者，可排除WD 诊断，见表1。

表1 WD 诊断评分系统

1.3 鉴别诊断

以急性肝炎起病的WD 临床表现与其他急性肝炎相似，需鉴别。因为进行常规的组织学检查提示的变化是非特异性的，故WD 需与慢性肝炎、肝硬化进行鉴别。当急性肝炎伴有黄疸和溶血性贫血快速发作时，应考虑WD。当WD 出现神经症状时，它可能被误诊为神经疾病，因为最初的症状可能很轻微，常是在青春期出现。年轻人中出现严重的运动障碍应考虑WD，但如果主要表现为心理或精神障碍，诊断可能会被忽视。WD 还需与下列疾病相鉴别：帕金森病、原发性震颤、肌张力障碍、溶血性贫血、类风湿关节炎、血小板减少性紫癜等。

2 治疗

肝豆状变性是一种可治性的先天性遗传疾病，其基本治疗原则是增加铜排泄、抑制铜吸收以及对铜代谢障碍引起的相应组织器官功能障碍的对症处理。治疗方法主要包括饮食控制、药物治疗、手术治疗、基因治疗。WD 应注重早期诊断、终生治疗，患者往往可维持正常生活。当对内科治疗无效的严重肝病，肝移植是终末期患者最有效的治疗方法。

2.1 饮食

严格控制铜摄入可以减少其铜在肝脏沉积，减轻肝细胞损伤和肝硬化病情进展，建议WD 患者摄入铜量＜1mg/d。饮食管理主要包括：①避免摄入含铜量高的食物。②增加摄入高蛋白食物：优质蛋白质有利于修复肝细胞。同时，其分解产物氨基酸可与铜离子结合，促进排泄。③补充微量元素。WD 患者往往因铜排泄受阻而继发钙、磷、铁、锌等微量元素代谢障碍。④避免使用铜制餐具。

2.2 药物治疗

治疗WD 的抗铜药物通过促进铜排泄或抑制肠道吸收发挥作用，常用铜螯合剂及锌剂[5]。出现肝脏症状患者使用螯合剂后，90%以上病例肝脏症状及指标有所改善。出现神经症状的WD 患者，药物疗效有限，至少三分之一的患者不能从药物治疗中有所获益。这可用中枢神经系统不可逆细胞损伤来解释。

2.2.1 铜螯合剂

青霉胺和曲恩汀等药物都通过与铜结合而作为螯合剂，然后使铜在尿液中被排除，从而促进铜的排泄，是治疗WD 一线用药。即使作为初始治疗，美国肝病研究协会(AASLD)和欧洲肝病研究协会(EASL)建议在有症状患者中应使用铜螯合剂[6]。

青霉胺是国内使用最广泛的螯合剂，推荐的维持剂量为0.75-1.5mg/d，分两次或三次服用，因食物会减少吸收，合理的推荐是餐前1h 服用。此外，青霉胺会抑制维生素B6 的吸收，用药期间应额外补充维生素B6（0.025-1.5mg/d）。在有肝脏症状的WD 患者中，肝功能的恢复(临床生化指标)和临床症状的改善通常出现在用药最初的6至12个月。在出现神经症状的WD 患者中，青霉胺的起效缓慢，甚至在治疗初始就出现神经系统症状恶化。因为螯合剂可调动铜，从而提高血清中游离铜的水平，后者可通过血脑屏障，由此可能导致早期神经系统恶化，尤其是青霉胺。且已出现神经系统症状的患者使用螯合剂后症状出现恶化几率更大。螯合剂较锌剂副作用更多，青霉胺主要不良反应包括过敏反应、消化道反应，肾毒性、皮疹、脱发、性腺功能减退，狼疮样综合征等[4]，约有30%患者因不良反应不能坚持用药。

曲恩汀是目前最有潜力替代青霉胺的铜螯合剂，在国内尚未临床普及，欧美已基本用于替代青霉胺。曲恩汀的起始推荐剂量为0.9-2.7g/d，维持期间剂量为0.9-1.5g/d，餐前1h 服用[4,6]。不良反应较少，所以曲恩婷是目前最有潜力替代青霉胺扥药物之一。

除青霉胺及曲恩汀，四硫钼酸铵是近20年关注较多的铜螯合剂，主要通过抑制铜的胃肠道吸收及结合血清铜的机制驱铜。有临床试验数据表明，四硫钼酸铵对WD 有效，在这个研究中没有观察到神经系统恶化[7]。推荐为治疗脑型WD 患者的药物。但该药物铵盐状态不够稳定，且有致血清转氨酶升高的风险，限制了其在临床广泛应用。

其他的常见金属铜螯合剂有二巯丁二酸，二巯丙磺钠，依地酸钙等，临床上不考虑作为一线用药，仅用作其他药物无效，或无法获取其他药物时的替代用药。

2.2.2 锌剂

临床常用的锌剂主要是硫酸锌及葡糖糖酸锌。锌剂主要通过刺激肠粘膜细胞和肝细胞产生铜结合蛋白、金属硫蛋白，后者通过拮抗铜并促进其通过粪便的排泄，最终使血浆和尿液中的游离铜水平正常化。锌剂安全、经济负担小、快速且有效的。锌比口服螯合剂对全身铜稳态有更好的总体效果。锌适用于在症状出现前的患者中，或者在有症状的患者中使用螯合剂后进行维持治疗。对于有症状的WD 患者，单独使用锌剂尚存争议，但有研究表明，即使单独使用硫酸锌治疗，可能对WD 相关肝病有控制效果[8]。儿童WD 患者对于硫酸锌耐受较差，有出现胃溃疡风险。缺点在于起效较慢。需一日三次且不同餐时服用，长期终身用药患者难以坚持。

2.2.3 其他药物

近年来国内的中药治疗已广泛用于临床。肝豆汤是一种以“清热解毒、利湿调湿”为指导的中药方剂，经临床验证，对WD 患者的有效率为84.1%。其他常用中药包括肝豆灵片，肝豆排铜丸，肝豆扶木汤等。已有研究证实，甲烷杆菌素能逆转急性肝功能衰竭[9]。抗氧化剂，如维生素C，可直接抑制铜对细胞线粒体的氧化毒性作用[6]。

2.3 手术治疗

部分WD 患者对内科治疗无效，原位肝移植或亲体肝移植成为该类患者最重要的治疗方式。目前三大肝脏协会均认为有必要在终末期WD 患者中开展肝移植，并提出肝移植患者预后评分系统[4,6]。Guillaud 等对121例WD肝移植患者随访24年，发现该类患者5年生存率为87%。对于混合型WD 患者，Bellary 等[10]对比分析了39例WD患者肝移植术前和术后的KF 环变化，发现术后有5例患者KF 环消失，13例患者KF 环不同程度变淡，提示肝移植可能对KF 环等神经型表现有缓解作用。

2.4 基因治疗

以青霉胺为主的金属铜螯合剂的驱铜治疗和硫酸锌为代表的竞争性抑铜治疗可纠正大部分WD 患者体内铜过量的异常状态，但此类药物治疗仅为对症治疗，且存在诸多药物不良反应。肝移植治疗虽是WD 患者病情进展和终末期时最佳的治疗手段，但仍存在费用昂贵、肝源稀缺等问题。WD 致病基因定位较为明确，基因治疗可能是该类单基因疾病最理想的治疗方式。但目前WD 基因治疗主要基于动物模型。通过运用CRSIPR/Cas9 基因编辑系统，通过将肝脏特异性启动子的载体（重组慢病毒）和ATP7B cDNA（人野生型）注入WD 小鼠模型的羊膜腔中，Roybal 等[11]发现ATP7B 人重组蛋白可以在出生后的小鼠模型肝脏组织中长期表达，且铜代谢状况得到明显改善。Murillo 等[12]通过腺病毒相关病毒8 载体（adeno-associated vector serotype 8）将全长的ATP7B 基因注入WD 模型小鼠的肝脏，研究发现该基因可中长期表达，尿铜排泄减少、胆汁中铜排泄增加。尽管基因治疗WD 还处于动物研究探索阶段，还存在诸多问题尚未解决，但此类研究进展显示出对WD 等单基因遗传病的诱人前景和临床价值。