封闭抗体阴性复发性流产患者应用常规保胎联合免疫球蛋白被动免疫治疗的疗效观察

林晓岚，林清兰，陈丽华，黄丽娟

(南方医科大学附属小榄医院妇产科，广东中山 528415)

复发性流产（recurrent spontaneous sbortion，RSA）是指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。虽然复发性流产的定义为连续3次或3次以上，但大多数专家认为连续发生2 次流产即应重视并予以评估，因为其再次流产的风险与3次相近。复发性流产是一种常见的病理性妊娠，该病在育龄妊娠期妇女中发病率为1%～5%，RSA患者妊娠后再次发生自然流产的几率高达70%～80%[1]。复发性流产发病因素较多且十分复杂，包括染色体异常，生殖道或子宫解剖结构异常，内分泌功能异常，遗传因素，免疫因素，感染，血栓及环境因素等，但仍有50%病因尚不明确，称为不明原因复发性流产[2]。目前的研究认为，免疫因素在复发性流产的病因中处于极其重要的地位，封闭抗体阴性为其常见的表现形式，严重影响女性生育功能[3]，另有报道在复发性流产患者中，封闭抗体阴性占有率可达39.4%[4]。

正常妊娠过程中，由于胚胎基因部分来自父亲，胚胎将受到来自母体的免疫排斥。封闭抗体是母体产生的一种特异性IgG抗体[5]，使胎盘细胞与表面抗原结合，封闭母体淋巴细胞对滋养层的细胞毒作用，防止辅助T 细胞识别胎儿抗原的抑制物[6]，保护胚胎使其免受母体免疫系统的攻击，对母体与胎儿间的免疫活化、免疫抑制、免疫平衡的调控起到至关重要的作用。如果母体分泌封闭抗体呈阴性，胚胎受到母体免疫系攻击，其生长发育受到严重影响，最终导致流产发生。研究报道，正常妊娠妇女的封闭抗体阳性率明显高于复发性流产患者，这表明封闭抗体的缺失与RSA发生率联系紧密。目前，临床上针对复发性流产患者采取免疫、保胎及抗凝治疗等治疗手段[7-9]，对封闭性抗体阴性的RSA患者主要采取免疫治疗及保胎治疗。免疫治疗分为主动免疫和被动免疫两种，主动免疫为提取配偶或第三方淋巴细胞进行注射，被动免疫则一般采用丙种免疫球蛋白进行静脉滴注治疗[10]。国内外针对主动免疫治疗研究较多，但主动免疫存在感染及自身免疫反应风险，且治疗周期长，费用较为高昂，致使患者依从性差，临床应用难度大。本文主要针对被动免疫联合常规保胎治疗进行研究，观察RSA 患者治疗后的妊娠成功率及不良反应发生情况，为封闭抗体阴性的RSA 患者被动免疫联合常规保胎的治疗方法的临床应用提供一定的数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年4 月来本院就诊的RSA早孕保胎患者共108例。入选标准：①封闭性抗体检测结果阴性且未接受过主动免疫治疗；②无生殖解剖异常及内分泌和感染性疾病；③无相关家族遗传病史；④夫妻双方均无染色体核型异常。将108例患者分为两组：对照组（采用常规保胎治疗）和观察组（常规保胎联合丙种免疫球蛋白治疗）。对照组患者平均年龄为28.3±5.2岁，平均孕4.7±0.5次，开始治疗时间为孕（41.3±4.2）d；观察组患者平均年龄为26.9±6.1岁，平均孕4.2±0.8次，开始治疗时间为孕（40.1±5.1）d。两组患者在年龄、孕次及开始治疗时间方面均无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

对照组：进行常规保胎治疗，即口服地屈孕酮20 mg，每天两次；肌注黄体酮注射液，40 mg，每天一次；肌注人绒毛膜促性腺激素（HCG）2 000 U，隔天一次。观察组：在常规保胎治疗方法的基础上静脉滴注丙种免疫球蛋白，剂量为25 g，每周一次，维持直至妊娠12周。

1.3 观察指标及疗效判定

观察指标：两组患者分别在妊娠第6、8 和11 周采集静脉血检测血清中β-HCG及孕酮水平；治疗期间定期进行B 超检查确定是否异位妊娠，是否有心管搏动，孕12 周进行颈半透明度（nuchaltranslucen⁃cy thickness，NT）检查，监测胚胎发育情况；治疗期间持续观测不良反应发生情况，统计两组患者不良反应发生率；抽取患者空腹静脉血使用流式细胞仪检测两组患者治疗前后CD19+、自然杀伤（NK）细胞、CD3+、CD4+及CD8+细胞水平变化。

疗效判定：继续妊娠至28周及以上视为妊娠成功。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0对数据进行统计分析处理，计量资料用表示，两个样本均数比较采用独立样本t检验，治疗前后的比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清β-HCG及孕酮水平比较

两组患者妊娠第6、8 和11 周血清β-HCG 及孕酮水平结果，见表1，在妊娠的第6、8和11周，观察组患者血清β-HCG 及孕酮水平均高于对照组患者（P<0.05）。

表1 两组患者妊娠第6、8和11周血清β-HCG及孕酮水平（，n=54）

表1 两组患者妊娠第6、8和11周血清β-HCG及孕酮水平（，n=54）

2.2 两组患者治疗前后CD19+、自然杀伤（NK）细胞、CD3+、CD4+及CD8+水平

对两组患者治疗前后CD19+、NK 细胞、CD3+、CD4+及CD8+水平之差进行检测，结果如表2所示。对照组患者治疗前后CD19+、NK 细胞、CD3+、CD4+及CD8+水平变化均明显低于观察组患者（P<0.05）。

表2 两组患者治疗前后CD19+、NK细胞、CD3+、CD4+及CD8+水平差值比较（%，n=54）

2.3 妊娠结局

分别统计对照组和观察组患者的妊娠成功率，结果如表3 所示。对照组患者出现1 例异位妊娠，29例流产，剩余24 例妊娠达28 周，对照组患者妊娠成功率为44.44%；观察组患者出现3 例异位妊娠，7 例流产，剩余44 例继续妊娠至28 周，妊娠成功率达81.48%，与对照组相比，妊娠成功率明显提高（P <0.05）。

表3 两组患者妊娠成功率（n(%)）

2.4 不良反应发生率

对治疗期间对照组患者与观察组患者出现的不良反应进行统计，结果见表4。对照组患者与观察组患者均出现头痛、发热、皮疹及注射部位硬结的不良反应，无其他严重不良反应发生。对照组患者发生不良反应共13 例，发生率为24.07%，观察组患者发生不良反应共14 例，发生率为25.93%，与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 对照组与观察组患者不良反应发生情况（n(%)）

3 讨论

孕激素联合HCG是保胎治疗的一线方案，在复发性流产患者的治疗中应用广泛。究其原因在于，HCG可有效抑制子宫平滑肌对缩宫素的敏感性及其兴奋性，使子宫平滑肌处于松弛状态，有利于胚胎在宫内的生长发育，再者，HCG 还具有免疫抑制的作用，其与淋巴细胞的孕激素受体相结合，诱导产生免疫阻滞因子，保护胚胎免受母体免疫排斥反应攻击，从而达到维持妊娠的作用[11]。此外，HCG还可促进甾体激素的分泌，抑制黄体溶解，刺激孕酮生成，达到保胎作用。反过来，HCG作为滋养层细胞分泌的一种α及β二聚体所组成的糖蛋白[12]，其在妊娠妇女体内的水平可一定程度表现出滋养层细胞的功能。复发性流产患者体内血清β-HCG 及孕酮水平可以反映一定的妊娠状态，其水平的监测可有效预测保胎效果及评估先兆流产的风险[13]。

针对复发性流产患者的被动免疫治疗通常是静脉滴注丙种免疫球蛋白，该疗法在国内外相继运用并获得较好疗效。其作用机制可能与调节T 细胞亚群及辅助性T 细胞，抑制B 细胞，抑制NK 细胞毒性和改善免疫有关。

NK细胞（natural killer cell，自然杀伤细胞）是机体内一种重要的免疫细胞，多数分布于人体外环境，少数分布于组织器官中，其与人体靶细胞结合共同参与机体的免疫保护作用。近年来的研究表明，子宫内膜的NK细胞含量与复发性流产关系密切。当受精卵着床后，蜕膜中NK 细胞数量增加，一方面抑制母体为胚胎提供养分，抑制胎盘形成，另一方面造成母体免疫紊乱，对胚胎产生细胞毒作用，不利于胚胎的正常生长发育从而造成流产，目前认为，蜕膜中NK细胞在母胎免疫平衡中发挥重要的作用。文献报道，外周血中NK 细胞变化可反映蜕膜中NK 细胞的改变，并具一定相关性，因此本研究中，我们检测外周血中NK细胞的变化来反映蜕膜中NK细胞的含量。有研究报道，不明原因的复发性流产患者外周血NK细胞含量显著高于未孕状态。Ghafourian等[14]研究表明，复发性流产患者中CD16+、CD56+、NK 细胞含量比正常怀孕妇女明显升高；刘佳杰等[15]报道，不明原因复发性流产患者流产时外周血NK 细胞含量明显高于妊娠组、正常妊娠组及正常非妊娠组，当患者成功妊娠后，NK 细胞显著下降。因此，NK 细胞可作为一个有效指标来检测RSA 患者免疫状态。本研究结果显示，与常规保胎治疗相比，常规保胎联合免疫球蛋白疗法可有效降低RSA患者外周血中NK细胞的比例。

T 淋巴细胞是机体免疫系统的一大重要细胞群，均可表达CD3分子，主要分为CD4+T细胞和CD8+T细胞两大细胞亚群。CD4+T细胞属于辅助性T细胞，介导细胞免疫，其比例升高致使母体细胞免疫功能增强，对胚胎排斥反应加重，此外，CD4+T 细胞还可引起封闭抗体缺失，导致RSA发生。CD8+属杀伤性T细胞，其功能为抑制B细胞的体液免疫，抑制CD4+诱导的各种免疫排斥，保护胚胎及胎盘发育。文献报道[16]，复发性流产患者外周血中CD4+比例要显著高于正常妊娠妇女；习惯性流产患者与正常组相比，CD4+比率显著降低，CD8+明显升高；不明原因复发性流产患者与正常妊娠者对比，CD3+细胞无差异，CD4+细胞显著升高，CD8+细胞显著下降，经被动免疫治疗后，CD3+细胞稍有增加，CD8+明显升高，CD4+显著降低。

本研究比较了对照组与观察组治疗前后CD19+、NK 细胞、CD3+、CD4+及CD8+水平变化，结果显示常规保胎治疗也可改善RSA患者体内相关淋巴细胞的水平，但常规保胎联合免疫球蛋白被动免疫疗法疗效更优。本研究中，在妊娠的第6、8 和11 周，观察组患者血清β-HCG 及孕酮水平均显著高于对照组患者。治疗结束后，对比对照组与观察组的妊娠成功率与不良反应发生率，观察组患者妊娠成功率达81.48%，对照组妊娠成功率44.44%，观察组妊娠成功率远高于对照组。两组患者不良反应发生率无明显差异。

4 结论

常规保胎治疗联合丙种免疫球蛋白被动免疫治疗能够提高封闭抗体阴性的RSA 患者妊娠成功率，改善其相关免疫指标，可作为临床治疗的有效手段。