成年患者结直肠镜检查肠道准备不充分的预防及管理证据总结

李萍，靳小雯，李燕玲，徐玉兰，喻姣花，李卓颖，李应，邓睿

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院a.消化内科；b.护理部；c.西区骨科；d.内镜中心，湖北 武汉430056；2.武汉市中心医院 护理部，湖北 武汉430022）

结直肠癌症是欧美以及中国人群中高发的癌症之一，近年来患病率和死亡率不断增加[1]。结直肠镜是目前最直观的通过观察肠道黏膜，切除肠道息肉，诊断肠道病变的手段，可准确筛查肠道癌变。通过系统化、个体化、科学化的护理方法指导患者管理肠道准备,可以减少重复肠道准备的次数，充分暴露肠道黏膜，提高患者进行充分肠道准备的依从性。研究发现国内外主要通过术前调整饮食、口服泻药、逆行清洁灌肠等方法进行机械肠道准备，由于这些方法受到基础疾病、年龄、性别等多种因素的影响[2-6]，存在肠道准备不充分的情况。资料表明肠道准备不充分会导致检查的时间延长以及增加并发症的发生率[7]。如今国内外已有结直肠镜检查肠道准备相关指南供临床医师进行参考[8-10]。但阐述的重点不一，不能很好契合临床护理。需基于循证护理实践形成一套完整的，系统化、个体化、科学化指引供护理人员参考应用。本研究全面搜索国内外有关肠道准备的相关指南、最佳实践总结、系统评价、随机对照研究等，依据循证护理理论知识对各类研究进行评价、整合和总结，形成最佳证据，为临床医护人员制定和规范肠道准备方案提供参考依据，提升护理质量。

1 资料与方法

1.1 问题确立 运用上海复旦大学循证护理中心的问题开发工具进行问题的确立[11]。该工具包含PIPOST成分，形成此次循证护理的问题，P（population）即目标人群：结直肠镜检查需肠道准备的成年患者；I(intervention)即干预方法：肠道准备不充分的评估、相关因素，方案的选择，饮食护理，不良事件的处理，健康教育；P（professional）即专业人员：医护人员；O（outcome）即结局：结直肠镜检查完成率、医护人员对肠道准备的认识，肠道准备方案适用性、可靠性、患者的依从性；S（setting）即证据应用场所:普通消化内科病房；T（type of evidence）即证据类型：最佳实践、证据总结、指南、系统评价及原始研究。

1.2 证据检索策略 本研究以“Endoscopy/Colonoscopy/Colorectoscopy”“Mechanical Bowel Preparation/Oral Mechanical Bowel Preparation/Bowel Preparation/Poor Bowel Preparation/Enema Preparation”“Adult patients”“Prevention/Management”“Management Evidence-Based Nursing”为英语检索词，以“内窥镜/大肠镜/结直肠镜”“机械肠道准备/口服机械肠道准备/肠道准备/肠道准备不充分/灌肠准备”“成年患者”“预防/管理”“循证护理”为中文检索词。按照证据资源的“6 S”金字塔模型检索文献[12]，检索的数据库为BMJ Best Practice、Up To Date、苏格兰学院指南网、美国指南网、Cochrane Library、PubMed、医脉通、中国知网、万方数据库。检索时间为建库至2021年2月10日。

1.3 证据的纳入和排除标准 纳入标准：（1）研究对象，国内外所有涉及到行结直肠镜检查前需肠道准备的成年患者；（2）干预方法，肠道准备质量的评估、方案以及健康教育；（3）证据类型为最佳实践或证据总结；（4）指南（近5年）；（5）系统评价以及原始研究（近15年）等；（7）研究语种为中文或者英文；排除标准：（1）研究类型为计划书；（2）案例报告；（3）无法获取全文的研究；（4）未公开发表的研究。

1.4 证据的质量评价标准

1.4.1 最佳实践、证据总结的质量评价 追踪文献中的原始研究，根据原始研究类型进行分类评价。

1.4.2 指南的质量评价 使用英国2012版的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation AGREEⅡ）[13]。量表包含6个领域，23个条目，再加上2个整体评价条目。每个条目1～7分。1分表示很不同意，7分表示很同意。具体计算方法为每个领域得分的标准化百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

1.4.3 系统评价的质量评价 采用JBI循证卫生保健中心的文献评价标准和证据分级系统（2014版）进行评价[14]，该量表共有11个条目，各个条目评估结果可选择“是、否、不清楚、不适用”。

1.4.4 原始研究的质量评价 采用的是Johns Hopkins医院的循证实践项目管理工具（Evidence-based Practice,EBP）中的证据评价工具（Research Evidence Appraisal Tool）和非科研证据评价工具（Non-Research Evidence Appraisal Tool）进行评定[15]。

1.5 文献质量评价过程 文献评价是由2名经过循证护理学理论知识培训，并获得资格且从事护理研究背景的人员独立完成质量评价，如果2名研究员在处理文献评价上出现不同意见，交由循证护理小组成员最终决定是否准予纳入。本次研究所遵循的共同纳入准则是循证证据、高质量的证据，最新的且发表在权威杂志上的文献优先[16-17]。

1.6 资料提取 按照统一标准进行提取资料。标准如下：研究者、文献内容/主题、文献来源、证据类别、发表年份。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索共获得文献528篇。经过文献评价，剔除非中文或者非英文文献、无法获得全文的、超出纳入研究年限的、以及不符合本研究主题的。最终汇总文献26篇，包含系统评价3篇，随机对照12篇，指南3篇，病例对照1篇，队列研究3篇，横断面研究2篇，文献综述2篇。

2.2 纳入文献的一般资料 见表1。

表1 纳入文献的一般资料

续表1

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南质量评价结果 本文共纳入3篇指南，其中指南Hassan等[8]和Migaly等[9]的研究≥60%的领域数有6个，为A级推荐，柏愚等[10]的研究≥60%的领域数有4个，为B级推荐，见表2。

表2 纳入指南质量评价结果

2.3.2 系统评价的质量评价结果 本研究纳入3篇系统评价，1篇来自Cochrane Library，2篇来自PubMed。系统评价整体质量较高，推荐纳入。见表3。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.3.3 随机对照试验的评价结果 本次纳入12篇 随机对照，整体质量较高，准予纳入。见表4。

表4 随机对照试验的评价结果

续表4

2.3.4 病例对照、横断面研究、队列研究的评价结果

本研究共纳入1篇病例对照，2篇横断面研究，3篇队列研究，整体设计较完整，评价质量较高，推荐采用。见表5。

表5 纳入病例对照、横断面研究、队列研究的评价结果

2.3.5 文献综述的质量评价结果 本研究共纳入2篇文献综述，除了Sajid等[35]的研究中条目2为“否”，其他均为“是”，质量较高，推荐纳入。见表6。

表6 文献综述的质量评价结果

2.4 证据描述及汇总 运用澳大利亚JBI证据分级及证据推荐系统（2014版），根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级，RCT/实验性研究为1级证据，类实验性研究为2级证据，观察性-分析性研究为3级证据，观察性-描述性研究为4级证据，专家意见/基础研究为5级证据。推荐级别分为A级或B级。A级推荐为强推荐，表示干预措施利大于弊，有高质量的证据支撑；B级推荐表示弱推荐，干预措施利大于弊，尽管证据尚不够明确。

2.5 最佳证据 通过肠道准备不充分的评估、相关因素、方案的选择、饮食护理、不良事件的处理、健康教育6个方面进行证据总结,形成了22条最佳证据，见表7。

表7 最佳证据总结

续表7

2.6 证据分析

2.6.1 评估 本研究中3篇指南和1篇系统评价均推荐波士顿量表进行肠道准备的质量评估[8-10]。内镜检查中，建议内镜助手评估患者肠道黏膜暴露情况，残留的粪便是否影响进退镜中观察肠腔黏膜，以及是否影响息肉摘除。

2.6.2 影响肠道准备质量的因素 研究表明，便秘、长期使用阿片类药物、三环类抗抑郁药影响肠道的蠕动，不利于清洁肠道[5-6]。1篇病例对照中也指出使用以上药物、年龄、基础疾病如电解质异常、肝硬化、中风、痴呆、晚期肝病等均可影响肠道准备[34]。所以针对有这些情况的患者，需设计出合理的方案进行肠道准备。3篇随机对照研究推荐使用经口和经肛门联合肠道准备[4，25，30]。

2.6.3 方案的选择 1篇系统评价和1篇文献综述[33]指出口服泻药清洁灌肠和经肛门清洁灌肠同等有效[30]，另1篇文献综述指出尤其是乙状结肠镜检查的患者，当无法经口进行肠道准备时，推荐磷酸钠盐制剂经肛门清洁灌肠[36]。由于磷酸钠盐制剂禁忌使用肾功能损害，电解质紊乱的患者，炎症性肠病的患者[8-10]。因此，此类患者推荐聚乙二醇进行肠道准备[3，27，29]，即使它的口感次于磷酸钠盐[22]。由于服药的时间越接近检查时间，肠道准备的效果越好，但是必须保证末次服药时间与结肠镜检查的时间保持在2～6 h[8-10]。故推荐使用（2+2）L分裂制剂于前天晚上和当天早上进行服用[19，25-26]。1篇文献综述指出[36]，西甲硅油，可祛除聚乙二醇溶液产生的肠道气泡，以免影响镜下视野，推荐联合聚乙二醇使用。大量研究证实，肠道准备前需要改变原有的饮食结构，2篇随机对照试验和3篇指南强烈推荐提前1 d低渣饮食或者流质饮食就可以既满足患者的营养供给，又不影响肠道准备[2，8-10，28]。2篇指南和1篇随机对照均认为预先包装好的优于自行准备的[8-9，18]。

2.6.4 不良事件的处理 常见的肠道准备不良事件主要有腹胀，恶心和呕吐，2篇指南指出[8-9]，在导泻制剂中加入无糖薄荷糖或者无色液体果汁类饮料，可改善口感和气味，减轻症状，如果症状较重者，推荐止吐剂协助止吐[26]。

2.6.5 健康教育 1篇随机对照研究推荐设计完整的肠道准备健康教育手册[19]。有研究也指出运用多种教育手段（如电话、视频或APP等）可显著提高口服肠道准备依从性[37]。