混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤组织起源的研究进展

程 浩，石素胜

混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(mixedneuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN)是一种少见的肿瘤，定义为同时存在神经内分泌和非神经内分泌两种成分，每种成分至少占病变的30%，但MiNEN不包括混合性腺瘤-神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)组合的肿瘤。若非神经内分泌成分<30%，则不应归入MiNEN，仍诊断为神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)。MiNEN一词目前只出现在消化道内分泌肿瘤的命名中，然而，病理学家通常扩大该命名的使用范围，并将其应用于符合诊断标准并起源于任何器官部位的混合肿瘤，如子宫颈、膀胱、尿道、舌等部位的肿瘤。目前关于MiNEN的组织起源仍在讨论中，这对揭示MiNEN的本质，了解其发生、发展的机制，进而提高诊断、治疗水平具有重要意义，本文就MiNEN组织起源的研究进展作一综述。

1 MiNEN的研究历史

1924年，Cordier[1]首次报道了外分泌和神经内分泌成分的胃肠道肿瘤，并将其描述为“胃肠道肿瘤伴外分泌和神经内分泌(gastrointestinal tumor with exocrine and neurocrine component)”，自此，许多病例使用许多不同的名称被报道，如“亲银细胞腺癌”“复合类癌”“阿根廷样细胞腺癌”“杯状细胞类癌”等。

1987年，Lewin[2]建议将这类肿瘤按照两种成分的混合方式分为三种不同的亚型：(1)复合肿瘤或混合肿瘤(外分泌和神经内分泌成分混合在单一病变范围内，两者无明显分界线)；(2)碰撞肿瘤(外分泌和神经内分泌成分在同一病变的不同区域，两种成分之间有明显的分界线，无混合区和过渡区)；(3)双性肿瘤(其特征是在单个细胞里同时拥有神经内分泌功能和腺功能)。

进入21世纪，WHO分别在2000年、2010年和2017年对其进行重命名，从“混合性内分泌-外分泌癌(mixed exocrine-endocrine carcinoma, MEEC)[3]”到“混合性腺神经内分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma, MANEC)”。事实上，MANEC并不能充分表达消化系统混合肿瘤的形态学和生物学异质性。因此，WHO(2017)消化系统肿瘤分类提出使用MiNEN一词来定义和统一这类异质性肿瘤，这些肿瘤的特征主要取决于神经内分泌和非神经内分泌成分的类型。

近几年，关于MiNEN组织起源的研究主要分为三种观点：第一种观点倾向于肿瘤是单克隆起源，这两种成分可能来自具有双向分化能力的多能干细胞，这是目前绝大多数学者支持的观点；第二种观点将这些病变理解为两个不同的肿瘤来自于两个不同的前体，它们巧合地出现在同一个位置。这一假设可以解释“碰撞肿瘤”的组织发生；第三种观点认为腺癌成分是通过DNA突变而转化为神经内分泌表型。虽然目前没有关于MiNEN起源的单一理论可以被完全接受，但多数学者支持多能干细胞起源。

2 多能干细胞起源学说

自20世纪初以来，胃肠道神经内分泌细胞的起源一直存在争议，有两种相互矛盾的理论。第一种假设是胃肠道神经内分泌细胞和其他胃肠道上皮细胞一样来自内胚层；第二种假设认为这些细胞与其他胃肠道外神经内分泌细胞在细胞化学和超微结构上具有相似性，所有在胃肠道内外表现出这些特征的神经内分泌细胞均被统称为摄取胺前体脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation, APUD)，来源于神经嵴外胚层。

1990年，Thompson等[4]利用原位杂交技术在小鼠体内发现内分泌细胞与其他肠道细胞谱系具有相同的克隆起源，认为胃肠道内分泌细胞与胃肠道其他上皮细胞共享内胚层干细胞池。这一发现提供了强有力的证据，表明干细胞产生胃肠道上皮细胞，也产生胃肠道内的内分泌细胞，这些细胞能够向内分泌和外分泌表型双重分化；Jesinghau等[5]对19例结直肠MANEC进行基因测序，发现两种成分驱动基因的共同突变，可能起源于多能干细胞，在肿瘤发育的后期，神经内分泌分化可能由于表观遗传、转录或翻译事件而继发性出现，也可能某些基因的累积获得遗传改变；Woischke等[6]对10例结直肠MANEC基于形态学特征和全外显子组测序进行分析，发现两种肿瘤成分中TP53、KRAS和APC等基因的共突变，支持了两种成分具有共同的克隆起源这一观点，随后这两种成分分别获得了额外的较低等位基因频率的亚克隆突变，即腺成分和神经内分泌成分的早期分离以及随后的独立突变演变。

Ludmir等[7]报道1例发生于小肠的“双性癌”，形态学上由中分化腺癌组成，整个肿瘤对Syn表现出强烈的弥漫性免疫反应，肿瘤细胞的外分泌和神经内分泌特征的共同表达提示了双分化，该例的意义在于其支持肠前体干细胞的概念，即能够分化为神经内分泌或外分泌系的干细胞；Nassereddine等[8]对1例胃MANEC(胃底腺型腺癌与低分化神经内分泌癌)进行二代测序，结果显示两个组分出现重叠的突变谱，表明两种成分的单克隆起源；2012年，Pericleous等[9]报道了1例胃MANEC伴三系细胞分化，包括神经内分泌癌、中分化腺癌和鳞状细胞癌，三种成分紧密地混合在一起，最有可能来自一个共同的多能干细胞，这与Rosa等[10]的观点一致。

目前，越来越多的学者[11-12]认为MiNEN的单克隆起源假说更为合理，该假说认为肿瘤在发生、发展过程中，来源于内胚层多能干细胞的神经内分泌细胞和上皮细胞，可能受激素、微环境以及基因稳定性的影响而产生双向分化，与肿瘤的异质性有关，这既能解释两者在分子生物学、病理学、免疫学上的相似处，又能解释MiNEN具有多向分化的特点。

3 双原发学说

2003年，Furlan等[13]对1例直肠碰撞瘤进行基因分析，发现两种成分检测到完全不同的等位基因型，认为碰撞瘤是由两个独立的肿瘤克隆产生的；2011年，Li等[14]的一项回顾性研究发现在1例中分化腺癌与低分化神经内分泌癌的碰撞瘤中，腺癌为MLH1阳性，神经内分泌癌为MLH1阴性，而另1例碰撞瘤仅有腺癌成分，为MLH1、MSH2和MSH6表达缺失，于是提出碰撞瘤可能是两种不同的肿瘤，它们以一种无过渡区的并列模式共存。它们的起源可能是由两个同时发生的癌变事件组成，即所谓的“双原发(double primaries)”理论，这与复合肿瘤可能起源于多能干细胞理论并不矛盾。但Meină等[15]曾报道1例发生于直肠乙状结肠交界处的碰撞瘤，发生转移的淋巴结显示了两种成分，同时Peng等[16]报道的1例十二指肠碰撞瘤、Pecorella等[17]报道的1例盲肠碰撞瘤，也均出现以神经内分泌和腺癌成分并列为特征的转移淋巴结，这为反对二元理论提供了证据。虽然双原发理论通常可以解释“碰撞肿瘤”的组织发生，但在混合肿瘤和双性肿瘤的起源问题中似乎并不适用。

4 腺癌起源学说

2014年，Vanacker等[18]对1例结直肠MANEC两种成分进行二代测序，结果显示SMARCA4基因突变只在神经内分泌癌成分中发生(R849W)，而缺失/重复突变形式无明显差异。从而认为SMARCA4基因错义突变是导致腺癌向侵袭性神经内分泌表型转化的原因。

2013年，Harada等[19]研究发现，Notch1-Hes1信号轴抑制神经内分泌功能的表达。利用siRNA技术对体外培养的胆管癌细胞株进行Notch1基因敲除，胆管癌细胞系转化为神经内分泌瘤，于是推测胆道MANEC的神经内分泌成分来源于腺癌细胞。

2014年，Domori等[20]应用免疫组化法检测外分泌标志物粘蛋白和CDX2在胃神经内分泌肿瘤中的表达，认为致癌途径可能会发生如下过程：(1)神经内分泌成分起源于腺癌，即由单纯腺癌演变为MANEC；(2)MANEC中神经内分泌成分增殖活性高于腺癌成分，在前者快速发育的同时，腺癌成分可能发生坏死或脱落；(3)神经内分泌癌成分占病变的绝大部分，最终由MANEC演变为神经内分泌癌。

此外，其他研究结果[21-24]亦显示，MiNEN的神经内分泌成分从前体病变到多步骤进展，其染色体和基因异常频率高于非神经内分泌成分，这意味着是从非神经内分泌成分向神经内分泌途径转变，而非相反路径。事实上，MiNEN的定义可能包括一组组织学特征相似的异质性肿瘤，它们可能遵循多种组织发生和分子途径，结果仍需深入探究。

5 神经内分泌癌起源学说

Ishii等[25]在2016年报道1例直肠神经内分泌瘤肝脏多发转移的病例，在其中一个肝转移病灶中，检测到一个伴有胆管细胞癌生长方式的肿瘤，其组织学特征与邻近转移病灶不同，肝转移灶的肿瘤由小的立方细胞和嗜碱性的细胞质组成，细胞核呈圆形，与直肠原发性神经内分泌肿瘤一致，伴有胆管细胞癌生长方式的肿瘤由柱状细胞组成，细胞核稍不规则，核质比小，伴有胆管细胞癌生长方式的肿瘤比其他转移灶的细胞大，此外，观察到伴有胆管细胞癌生长方式的肿瘤内的局灶性腺体形成，类似于分化良好的导管癌。免疫组化染色发现直肠原发性肿瘤和肝转移病灶CK19呈阴性，而伴有胆管细胞癌生长方式的肿瘤呈弥漫阳性。因此，Ishii等认为伴有胆管细胞癌生长方式的肿瘤含有腺癌成分，神经内分泌肿瘤有可能诱发邻近胆管上皮细胞的癌变，即腺癌的成分来源于神经内分泌肿瘤或邻近神经内分泌肿瘤的上皮细胞。该作者提出了一种新的组织起源机制，即腺癌的成分来源于神经内分泌肿瘤或邻近神经内分泌肿瘤的上皮细胞，但由于目前此类学说报道的病例较少，未来仍需进一步积累相关文献，以更好地阐明这类肿瘤的起源。

6 结语

目前关于MiNEN起源的各种学说，虽能够从不同角度解释一些病理学、分子生物学和免疫学特征，但均缺乏直接的证据，仍需深入探究。我们相信，随着研究的不断深入，MiNEN的组织来源将逐渐明确，其生物学特征将被进一步了解，其诊断和治疗水平也将会有更大的提高。