DNA定量分析在子宫颈ASC-US患者中的分层管理作用

刘 华，李 青，曹 磊，金 雷，王登山，钱金林，李林秋，苏红丹

子宫颈癌是我国女性常见的恶性肿瘤，近年发病患者呈年轻化趋势[1]。宫颈细胞学检查是筛查子宫颈癌的主要方法之一，其异常结果中以非典型鳞状细胞，意义不明确(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)最常见。临床对诊断为ASC-US的患者常结合人乳头状瘤病毒(human papilloma virus, HPV)检测结果，进一步行分类指导治疗，但由于约10%的子宫颈腺癌和一定比例的子宫颈鳞癌病例HPV检测呈阴性[2]。因此，单一的HPV检测分流方法必然会造成部分子宫颈癌患者的漏检。有研究发现，子宫颈DNA定量分析技术是诊断子宫颈癌及癌前病变的特异性指标[3]。因此，本文采用DNA定量图像分析系统对1 488例ASC-US患者行细胞DNA定量分析，并与其阴道镜活检结果进行量化分析，旨在探讨该技术在ASC-US患者分层管理中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料选取2016年1月～2019年12月在上海市浦东新区人民医院妇科门诊行子宫颈癌筛查且液基薄层细胞学(thin-prep cytology test, TCT)结果为ASC-US的1 488例患者为研究对象，年龄16～84岁，平均45.5岁，所有患者均同时行DNA定量分析检测。

1.2 方法

1.2.1取样、染色 由妇产科医师按规范化流程取样。每份送检宫颈细胞学标本均制成2张液基片，一张采用巴氏染色供病理医师进行TBS判读，另一张则采用Feulgen染色以供DNA定量图像分析系统进行检测。所有试剂盒及染色方法均由麦克奥迪(厦门)医疗诊断系统有限公司提供。

1.2.2宫颈液基细胞学TBS判读 所有巴氏染色片均由经过ASCCP培训的病理医师判读，采用2014版TBS宫颈细胞病理学报告格式[4]。诊断ASC-US需具备三个主要特征：(1)鳞状分化；(2)核质比增高；(3)细胞核改变(包括轻度核深染和不规则)。

1.2.3DNA定量分析检测 所有Feulgen染色片均采用Moti Cytometer全自动细胞DNA定量图像分析系统进行扫描处理，细胞核的DNA含量用细胞DNA指数值(DI)表示，正常二倍体细胞DI值多为1，病变细胞DI值≥2.5。检测结果分为未见DNA倍体异常细胞、少量DNA倍体异常细胞(1～2个)及≥3个DNA倍体异常细胞。凡是检测出DNA倍体异常细胞的样本，均需病理医师结合其巴氏染色片，再次于显微镜下核实，以排除由于杂质污染、细胞黏聚重叠、染色过深等因素造成的误差。

1.2.4阴道镜检查及子宫颈活检病理诊断 由宫颈科医师根据阴道镜检查情况，于子宫颈可疑病变处取活检。所有子宫颈活检切片均由两名具有高级职称的病理医师阅片。参照WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类[5]，将组织病理学诊断结果分为炎症及反应性改变、低级别上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)、高级别上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)及浸润性癌。

1.3 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DNA定量分析与子宫颈活检病理检查结果的关系1 488例ASC-US患者中未见DNA倍体异常细胞者464例，发现少量DNA倍体异常细胞(1～2个)者886例，检测到≥3个DNA倍体异常细胞者138例。其中390例进行了阴道镜检查及活检，以活检病理组织学为标准，发现63例子宫颈上皮内病变及1例浸润性癌，合计病变检出率为16.41%(64/390)。1例ASC-US患者，检出49个DNA倍体异常细胞(图1)。390例ASC-US患者中DNA定量分析检测结果：未见DNA倍体异常细胞、少量DNA倍体异常细胞(1～2个)、≥3个DNA倍体异常细胞者分别占47.44%(185/390)、26.15%(102/390)及26.41%(103/390)，其对应的LSIL及以上病变检出率分别为5.95%(11/185)、11.76%(12/102)及39.81%(41/103)，各组患者病变检出率差异有统计学意义(P<0.05)，且随着DNA定量分析检测出的倍体异常细胞越多，其子宫颈病变检出率越高(表1)。

表1 非典型鳞状细胞，意义不明确患者DNA定量分析与子宫颈活检病理结果的关系

图1 DNA定量分析检测倍体异常细胞：A.大多数细胞分布在DI值为1的部位，少数细胞分布在DI值为2和4的部位；B.DNA含量与细胞核面积分布图

2.2 DNA定量分析的敏感性及特异性390例ASC-US患者，若以DNA定量分析检测出≥3个DNA倍体异常细胞者为阳性，同时以子宫颈活检病理结果发现HSIL及以上病变者为阳性，则DNA定量分析对ASC-US患者中存在HSIL及以上病变的诊断敏感性为90.91%(30/33)，特异性为79.55%(284/357)(表2)。

表2 非典型鳞状细胞，意义不明确患者DNA定量分析与子宫颈活检病理的关系

3 讨论

在子宫颈癌细胞学筛查结果中，ASC-US是最常见的异常类型。对于这类患者，若以高危型HPV检测结果作为唯一的分类指导治疗依据，有其局限性，因为存在HPV阴性的子宫颈癌。因此，如何联合运用更好的方法来对ASC-US患者进行管理，这对子宫颈癌筛查和临床诊治工作具有重要意义。DNA定量分析已成为欧美国家早癌筛查方法之一，在宫颈细胞学中也有一定程度应用[6]。其原理是：在正常人体细胞中，DNA含量一致，即为整倍体。当出现DNA非整倍体细胞时，象征着染色体结构和数量出现异常变化，也是细胞恶变的早期特征[7]。相关文献已有报道，ASC-US伴有子宫颈细胞非整倍体患者经活检证实有20%的病例为CIN2或以上级别的病变，而ASC-US无非整倍体细胞者，仅为4.7%[8]，也有研究者证实，在CIN1病变中有25%的患者有3个或3个以上DNA倍体异常，而在CIN2或CIN2以上的病变中则达到了74%[9]。

本组390例ASC-US患者，随着DNA倍体异常细胞检出增多，其对应的LSIL及以上病变检出率逐渐增高，进一步证实了DNA定量分析有助于判断子宫颈病变及预测其发展趋势。此外，本组实验亦发现，DNA定量分析对ASC-US患者中存在HSIL及以上病变的筛查有着较高的敏感性及特异性，分别达90.91%及79.55%，比李菲等[10]报道的敏感性(44.4%)、特异性(65.9%)均高，亦高于严璐等[11]新近报道的DNA倍体分析检测CIN2的灵敏性(71.1%)和特异性(34.3%)。这虽然不能完全排除与研究时选取样本的随机性、偶然性有关，但从另一方面也说明了DNA定量分析运用于ASC-US患者的分流管理中是切实可行的。

因此，作者建议对于ASC-US患者，其DNA定量分析检测未见倍体异常细胞时，可以3～6个月后重复细胞学随访复查；当DNA定量分析检测到≥3个DNA倍体异常细胞时，可直接转诊阴道镜科室检查；但对于有1～2个DNA倍体异常细胞的ASC-US患者，则要结合临床情况作全面分析考虑。由于高危型HPV感染与子宫颈癌密切相关，相关文献中也多有提及高危型HPV患者显示CIN病变率呈增加趋势[12-14]。因此，对于该类患者，若其高危型HPV检测结果阳性，建议其接受阴道镜检查避免漏诊；若为阴性，也可选择3～6个月后细胞学随访复查。此外，考虑到存在着HPV阴性的子宫颈癌。因此，对于ASC-US患者，若有如下情况：(1)子宫颈癌家族史；(2)可疑病史：如不明原因的接触性出血、异常子宫出血、阴道排液等；(3)可疑体征：如肉眼可见的子宫颈赘生物、肿物(包块)、子宫颈溃疡等，患者可直接转诊阴道镜科室检查。当然，本组样本量有限，若要形成指导性临床处理意见，尚需大样本研究进一步证实。

综上所述，DNA定量分析用于ASC-US患者的分流管理，简单实用，可提高筛查的准确性和敏感性，有较高的临床应用价值。现阶段我国子宫颈癌筛查防治工作任重而道远，需推行多元化的筛查策略，同时也要结合当地的生活方式、经济水平等多方面因素，因地制宜，才能使子宫颈癌筛查工作行之有效。