子宫颈原位腺癌65例临床病理分析

康小玲，廖燕霞，邢 澄，郭玉娟，刘婷艳，严珊珊，陈文静，郜红艺，冯映业

子宫颈癌位居女性癌症的第4位。近年子宫颈腺癌的发病率呈上升趋势，占子宫颈癌的20%～25%，子宫颈原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)是子宫颈腺癌的前驱病变，AIS发展为浸润性腺癌需要5～10年[1]。因此AIS的早发现、早治疗，对于预防浸润性腺癌至关重要。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2014年1月～2019年11月广东省妇幼保健院诊治的子宫颈AIS患者65例，年龄24～64岁，根据年龄分组：21～24岁，25～29岁，30～39岁，40～49岁，50～59岁，60～69岁。

1.2 方法

1.2.1HPV检测 HPV的分型检测采用凯普公司的HPV检测试剂盒，可以检测13种HPV高危型基因16、18、31、33、35、39、45、51、52、58、59、66、68，5种HPV低危型基因：6、11、42、43、44和2种HPV其它型基因53、CP8304，所有检测步骤均按试剂盒规范化流程操作。

1.2.2细胞学检测 子宫颈液基细胞学按新柏氏公司TCT细胞学处理流程进行制片，镜下观察，按2015版TBS报告系统进行细胞学诊断，所有非典型鳞状细胞-意义不明确(atypical squamous cells of undetermined signification, ASCUS)以上的细胞学均由两名高年资病理医师复查审核。

1.2.3组织学检测 组织标本均经10%中性福尔马林固定，低-高浓度梯度乙醇脱水，二甲苯透明，石蜡包埋，4 μm厚切片，二甲苯脱去切片中的石蜡，高-低浓度梯度乙醇入蒸馏水后，行HE染色，二甲苯封片，在OLYMPUS光镜下观察组织病理形态。将其在最初的6个月内同时被诊断出AIS和子宫颈上皮内病变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)(2级或更高)，则该病例被分类为“AIS+高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)”。无CIN2或更高级别的AIS病例被分类为“单纯AIS”。因此，将AIS病例细分为单纯AIS组和AIS+HSIL组。如果AIS涉及任何边缘，则边缘状态被认为是“阳性”；如果所有边缘在组织学上均无AIS，则边缘状态被认为是“阴性”；如果无法评估或未记录边缘，则认为是“不确定”。

1.2.4免疫组化 p16、ER、PR鼠单克隆抗体购自美国罗氏公司，Ki-67鼠单克隆抗体及EnVision两步法免疫组化染色试剂盒均购自福州迈新公司；所有标本按常规组织处理流程处理，石蜡组织3～4 μm厚切片，二甲苯及梯度乙醇脱蜡，0.01 mol/L柠檬酸盐缓冲液(pH 6.0)抗原修复后行免疫组化染色，具体染色步骤严格按试剂盒说明书进行，在OLYMPUS光学镜下观察上述蛋白表达。

1.3 统计学分析采用SPSS 17.0软件对所有数据进行统计学分析，计数资料数据用率表示，样本率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床特点65例患者年龄24～64岁，中位年龄38岁，其中21～24岁1例(2%)，25～29岁7例(11%)，30～39岁27例(42%)，40～49岁15例(23%)，50～59岁13例(20%)，60～69例2例(3%)。其中30～39岁的患者比例最高，明显高于其它年龄组(χ2=26.615，P<0.01)。患者因阴道流血就诊4例(6%)，接触性出血就诊15例(23%)，白带增多就诊6例(9%)，阴道排液就诊2例(3%)，其中38例(59%)无临床症状，临床特点差异有统计学意义(χ2=67.692，P<0.01)。

2.2 HPV检测结果65例患者HPV检测阳性率为94%，单一HPV18型(24例)及复合型(6例)合计30例(46%)，单一HPV16型(16例)及其复合型(3例)合计19例(29%)，HPV16+18型及其复合型合计6例(9%)，HPV45型3例(5%)，其它型别3例(5%)，HPV阴性4例(6%)，HPV18型占比最高(χ2=69.88，P<0.01)。

2.3 细胞学检测结果65例患者子宫颈细胞学筛查结果：21例(32%)提示为腺上皮异常[其中AIS 4例，非典型腺上皮(atypical glandular cells, AGC)17例]，32例(49%)为鳞状上皮异常[其中HSIL 11例，非典型鳞状细胞-不除外高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H)10例，低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)7例，ASCUS 4例]，9例(14%)未见上皮内病变，3例患者未行液基细胞学筛查(χ2=30.692，P<0.01)。

2.4 子宫颈活检及锥切组织术后病理分类本组65例患者均行子宫颈锥切术。AIS的镜下改变：细胞拥挤呈假复层和多层排列，细胞核拉长，核深染，细胞去黏液分化，核分裂象位于腔面，凋亡小体常见(图1)，AIS可局灶、多灶或弥漫累及腺体，腺体可呈复杂的内翻性乳头(图2)和筛孔结构。免疫表型：癌细胞p16弥漫强阳性(图3)，PR阴性(图4)。组织学特点及免疫表型均支持AIS诊断。本组单纯AIS组22例(34%)，AIS+HSIL组43例(66%)，切缘“阳性”22例(34%)，“阴性”38例(58%)，“不确定”5例(8%)。本组65例患者中，9例(14%)为SMILE(图5、6)，其中SMILE伴HSIL 8例(89%)，SMILE伴AIS 6例(67%)，SMILE同时合并HSIL和AIS者5例。

①②③④⑤⑥

2.5 根治性手术组织标本病理诊断65例患者行子宫颈锥切术，49例(所有切缘“阳性”、“不确定”及13例切缘“阴性”患者)行全子宫+双侧附件切除和(或)盆腔淋巴结清扫术，术后20%(10/49)患者子宫颈可见浸润[其中4例(8%)为微浸润癌，6例(12%)为浸润性腺癌]，所有患者均未发现淋巴结转移。49例患者进行回顾性统计分析发现，锥切标本切缘“阳性”和“不确定”者，14例(52%，14/27)术后全切子宫标本中可见残留病变，而切缘“阴性”者，4例(23%，4/22)可见残留病变。16例患者因生育要求未行根治性手术，4例失访，余12例患者术后随访3～48个月，未见复发。

3 讨论

子宫颈AIS患者多无临床症状，易漏诊，本组观察对象中无临床表现者高达59%。患者年龄趋于年轻化，平均发病年龄约40岁，比浸润性子宫颈腺癌提前10～15年，本组观察对象，中位年龄38岁，30～39岁组中所占比例(42%)最高。Cleveland等[2]最新统计发现，在行子宫颈癌筛查的女性中，30～39岁年龄患者显著增加，其主要原因与HPV联合子宫颈细胞学检查作为30岁以上妇女首选筛查有关。

90%以上的子宫颈腺上皮病变与HPV感染有关，而且检出率最高的亚型为HPV16、18型[2]。本组子宫颈AIS的HPV感染阳性率为94%，其中HPV18型占46%，HPV16型为29%，HPV16+18型为9%，证实了HPV16、18型是子宫颈AIS的主要高危型别(84%)，其中以HPV18型占优势，这与之前的研究结果一致[2]。虽然在AIS中能检测出HPV45型，但其阳性率仅为2%～8%[2-3]，本组病例中HPV45型阳性率为5%，也有研究在AIS中未检测出HPV45型[4]，可能与样本量和地域差异有关。根据本实验统计AIS的HPV类型结果，HPV疫苗对预防AIS具有预防作用，鉴于AIS的女性中位年龄比CIN高，HPV疫苗可能需要更长的时间才能显著降低AIS的发病率[2]。目前仅通过HrHPV检查并不能筛查出所有AIS，虽然本实验仅6%的AIS患者结果为阴性，占比虽小，且与以往实验结果相似，但其意义不容忽视[1]，因为高危型HPV不能驱动所有子宫颈腺癌，非HPV依赖型子宫颈腺癌的肿瘤生物学行为和临床预后均较差[5]。

子宫颈细胞学检查是子宫颈癌筛查的主要技术手段，在早期的回顾性研究中，巴氏涂片检出腺细胞异常率为50%～69%[6-7]，Mithchell等[7]认为AIS可以通过细胞学筛查被检测，但后续的研究统计发现，腺上皮病变异常的阳性率仅为27%～45%[1,8]，而诊断为鳞状上皮异常的比率可高达57.3%[9]。本实验的液基细胞学筛查提示腺上皮异常仅占32%，鳞状上皮异常为49%，AIS诊断为鳞状上皮病变的比率高，差异有统计学意义。Cleveland等[2]研究发现单纯AIS组腺上皮异常的比率高于AIS+HSIL组(39%vs18%，P<0.01)，本实验中单纯AIS组腺上皮异常占45%(10/22)，AIS+HSIL组腺上皮异常占26%(11/43)(P<0.01)，两者差异有统计学意义，与文献报道一致。AIS细胞学筛查阳性检出率的差异区间大，分析其可能因素：AIS常位于子宫颈转化区鳞柱交界处，位置深，采样困难；AIS常伴有鳞状上皮内病变，细胞学通常仅表现为鳞状细胞异常，同时还需与子宫内膜腺体及非肿瘤性子宫颈内膜鉴别；细胞学医师也存在诊断的主观差异。有研究表明，在细胞学阴性的AIS中，发现63%女性HPV阳性，HrHPV检测与单独细胞学检测相比，可提高腺上皮病变检测的灵敏度[10]，因此在细胞学筛查结果阴性，而HPV检测为18型阳性者，应该高度怀疑其存在腺上皮异常可能。

尽管AIS的发生率远不及HSIL，但50%以上的AIS常同时存在HSIL或浸润性鳞状细胞癌。本组AIS+HSIL占66%，发生率高于单纯AIS(34%)，文献报道单纯AIS与混合AIS/CIN2/3相比，具有更高的持久性/复发风险[11]，可能是单纯AIS和混合AIS/CIN2/3病变在生物学上有所不同，也有研究发现同时存在鳞状病变的AIS患者比单纯AIS患者年轻[1]，或者因混合AIS/CIN病变能被早期诊断和早期治疗有关。

SMILE是一种罕见的柱状细胞子宫颈肿瘤，于2000年首次被报道[12]，WHO(2014)女性生殖道肿瘤分类将SMILE描述为子宫颈腺癌的癌前病变，形态学上SMILE由复层上皮组成，细胞内含有黏液，黏液表现为细胞全层的散在空泡或透明胞质，核异型、深染、核分裂和凋亡小体常见。因其形态的特殊性，需与高级别鳞状上皮内病变，未成熟的鳞状上皮化生和普通型AIS鉴别，易误、漏诊[13-14]。在一项统计11 520例子宫颈标本(活检和切除)的研究中，0.6%的标本被诊断为SMILE[15]，Onishi等[13]研究显示，除外非肿瘤性及低级别鳞状上皮内病变，在上皮内肿瘤组中SMILE占1.2%，SMILE在AIS中占比尚未见报道，本组65例AIS患者的活检和锥切标本中，组织学诊断为SMILE，占14%。SMILE与HSIL和AIS密切相关，以往文献报道合并HSIL占58%～78%，合并AIS占61%～93%[12-13,15]，本实验中SMILE伴HSIL占89%，合并AIS占67%，伴HSIL占比更高，与Park等[12]和Onishi等[13]报道的结果相似。尽管WHO将其归为AIS，但是也有学者对此观念保持异议，Boyle等[15]对比了CIN、AIS及SMILE的免疫表型发现，与AIS相比，SMILE在免疫表型上与CIN更相似。也有学者提出，SMILE是不同于HSIL和AIS的上皮内病变，是浸润性复层产生黏液的癌的前体病变[13,16]。由于SMILE的管理和随访的文献报道有限，目前尚无其共识性指南。有学者建议，应与AIS一样，对锥切标本切缘存在SMILE病变者应行进一步切除术[13,15]。

在10%～15%的患者中，AIS表现为“跳跃性”病变(多灶性)，而且其病灶可位于子宫颈管上段的裂隙深部，全子宫切除术是治疗AIS的最佳手术方法，切除子宫后发现子宫颈浸润性腺癌少见[17]。本组65例患者中49例行全子宫切除，术后发现微浸润癌为8%(4/49)，浸润性腺癌为12%(6/49)，未见淋巴结转移，术后随访至今未见复发。子宫颈锥切术后的切缘情况对有生育要求患者至关重要，对锥切术后切缘阴性保守治疗患者的随访发现，其复发率为3%～4.3%，进展为癌症风险小于0.3%[18-19]。因此对于有生育要求的女性，子宫颈锥切术是最好的治疗方式。即使切缘为阳性的患者，再次行子宫颈锥切术也是可行的。本组16例患者因生育要求未行根治性手术，对4例初次子宫颈锥切术后切缘阳性患者，再次行子宫颈补切术，术后随访3～48个月，未见复发病例。

综上所述，子宫颈AIS趋于年轻化，细胞学筛查和HPV检测均存在一定的阴性值，且AIS亚型SMILE易误、漏诊，因此在AIS的临床诊断工作中，需联合细胞学、HPV检测、组织学形态及免疫表型综合分析，AIS患者治疗首选全子宫切除术，但对于有生育需求的患者，可保守治疗并密切随访。