肺腺癌转移至纵隔神经鞘瘤1例

毛蕊琪，燕 炜，时丽芳，李新军，李柏成

患者女性，71岁。2017年5月22日因胸闷入院。胸部MRI示纵隔内右侧胸壁脊柱旁见一囊实性占位，考虑神经源性肿瘤；右肺下叶占位性病变。后未进一步检查及治疗。2018年2月7日，因胸痛1周再次入院。入院后行头颅及腹部MRI检查未见明显异常。2月9日，行纵隔肿瘤切除+右肺下叶切除+淋巴结清扫术。术中快速冷冻病理检查示右肺下叶肺腺癌，第2、4组淋巴结(2/4)见癌转移，其余各组淋巴结未见癌转移。手术后纵隔肿物送病理检查。

病理检查眼观：纵隔肿瘤，灰黄、灰红色扁圆形肿物1枚，表面光滑，大小7.5 cm×4.5 cm×2.7 cm，切面囊实性，实性区灰黄、灰红色，质软，囊性区周围暗红，腔内容暗红血性液体，包膜完整。镜检：瘤细胞呈梭形，可见细胞密集区及疏松区交替排列，密集区细胞呈漩涡状、栅栏状排列(图1)，疏松区可见显著的囊性变及出血，部分区域可见较多的扩张血管并管壁玻璃样变性，周围有含铁血黄素沉积。在疏松区内血管丰富区见密集排列的异型上皮细胞巢(范围约3 mm)，大部分呈腺样排列，少数呈实性、条索状，细胞有异型，可见核分裂象(图2)。免疫表型：异型上皮细胞巢中TTF-1(图3)、Napsin A(图4)及CK7均阳性，CK20阴性；梭形瘤细胞S-100及SOX-10阳性，CD34、desmin、CD117及EMA均阴性，Ki-67增殖指数约5%。

①②③④

病理诊断：(纵隔)肺腺癌转移至神经鞘瘤。

患者术后随访11个月，颅脑、胸部及腹部CT未见肺腺癌复发及转移。

讨论神经鞘瘤又称施万细胞瘤，起源于神经外胚层的施万细胞，是一种常见的神经源性肿瘤。好发于头颈部和四肢，纵隔神经鞘瘤发生率为9%[1]。纵隔神经鞘瘤多为单发，后纵膈多见，表面光滑，灰黄、灰红色，圆形或扁圆形，边界清楚。切面实性，局部可出血囊性变。镜下见神经鞘瘤由交替排列分布的束状区和疏松网状区组成，两区之间有时可见移行区。束状区梭形细胞密集，呈栅栏状、漩涡状结构排列，疏松网状区可有囊性变、出血，可见大小不等的血管。当在经典神经鞘瘤的背景中出现散在分布的腺样结构时称为腺样神经鞘瘤[2]。

本例为典型的神经鞘瘤改变，多个切面均未见明显的灰白色质硬区。镜下见梭形细胞密集区及疏松区交替排列，密集区细胞呈栅栏状排列，疏松区可见显著的囊性变、出血，部分区域可见较多的扩张血管，周围有含铁血黄素沉积。在疏松区内血管丰富区见密集排列的腺样、条索状异型细胞巢，并见核分裂象。患者同时患有肺腺癌，需考虑转移癌的可能。结合免疫表型，最终诊断为肺腺癌转移至神经鞘瘤。本例主要的鉴别诊断为腺样神经鞘瘤。腺样神经鞘瘤好发于躯干和头颈部，罕见发生在纵隔。组织学表现为在经典的神经鞘瘤背景内可见散在分布的腺样结构，内衬无异型性的立方或柱状上皮，细胞无异型，核分裂象罕见。本例腺样结构密集排列，细胞有异型，并见核分裂象，结合免疫组化表达TTF-1、Napsin A及肺腺癌病史可资鉴别。章文华等[3]报道TTF-1与Napsin A对肺腺癌的诊断均具有较高的应用价值，但无论是在组织学检查还是在细胞学检查中，Napsin A的诊断效能均高于TTF-1。本例TTF-1与Napsin A均阳性，肺腺癌诊断成立。

肿瘤转移至肿瘤罕见，为一种原发性肿瘤转移至另一种原发性肿瘤中。1968年Campbell提出了肿瘤转移至肿瘤的诊断标准：(1)至少存在两种原发性肿瘤；(2)受体肿瘤必须是真正的肿瘤；(3)供体肿瘤在受体肿瘤中表现出明确的生长；(4)排除已经转移到淋巴结的淋巴结内已经存在的淋巴网状组织恶性肿瘤。肺腺癌是最常见的供体肿瘤，脑膜瘤和肾细胞癌是最常见的良性和恶性受体肿瘤，而神经鞘瘤是罕见的受体肿瘤。黄波等[4]发现肺腺癌中FPR1阳性率达68%，调控FPR1蛋白表达可能通过ERK通路或调节VEGF水平进而促进A549细胞的迁力及影响肿瘤生长，提示肺腺癌可能具有更高的转移力，这可能是肺腺癌为最常见的供体肿瘤原因之一。检索国外文献，1959年～2018年，仅报道8例以神经鞘瘤为受体肿瘤的病例[5-9]。其中，有5例肺癌转移到颅内神经鞘瘤的报道[6-9]，而肺癌转移到纵隔神经鞘瘤尚未见报道。总结分析文献报道的病例(包含本例，合计9例)有以下特点：(1)女性占优势，男女比为2 ∶7；(2)大部分发生于老年患者，年龄范围48～75岁，平均64.6岁；(3)供体肿瘤为肺癌6例，乳腺癌3例；(4)7/9例患者有全身转移。

Lua等提出几个假设因素来解释肿瘤转移到颅内神经鞘瘤的原因：(1)前庭神经鞘瘤占桥小脑角所有肿瘤的85%～90%；(2)神经鞘瘤生长缓慢；(3)桥小脑角的区域存在大量血管；(4)神经鞘瘤含有丰富的脂质。与桥小脑角的区域存在大量血管相似，本例神经鞘瘤位于后纵隔内右侧胸壁脊柱旁，周围血管丰富，这可能是本例肺腺癌转移到纵隔神经鞘瘤的原因。