连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的进展

陈振德

摘要：重症急性胰腺炎（SAP）属于临床危重型疾病之一，其具有预后差、病程凶险等特点，尽管近年来医疗技术不断完善，但其病死率仍呈上升趋势。而连续性血液净化属于临床最新成就，也是血液净化的核心领域，在治疗SPA取得显著价值，但临床研究发现，其治疗效果存在一定争议性，故需对治疗效果、机制实施进一步分析及探究。因此本文综述近年来，连续性血液净化治疗SAP的相关研究，并对其治疗模式、治疗机制以及治疗效果进行深入分析。

关键词：重症急性血液净化;重症急性胰腺炎;治疗学;血液滤过

【中图分类号】R331.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-355-02

近年来，随着人们生活方式及饮食习惯的该病，使重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發病率逐年呈上升趋势，该疾病属于一种异常凶险的急腹症，且伴有多种并发症、病情发展迅速以及病因复杂等特点[1]。相关研究发现，SAP主要由不同程度的相关因素，导致胰酶在胰腺内激活，使胰腺及其周围组织产生不同程度的出血、炎症、水肿以及坏死的危重疾病[2]。相关数据统计，SAP占急性胰腺炎的20%—30%，且伴有预后较差，院内病死率可达到11.9%—15%[3]。同时SAP早期可诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），若未予以对症治疗，严重者甚至诱发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多器官功能衰竭。而MODS是造成SAP死亡的重要因素。大量文献证实，早期予以手术治疗及干预，可受到应激反应及手术的打击，而直接增加炎症反应，极易引发激发感染[4]。而SAP患者适当延长手术治疗，并于疾病发生至少4周后予以干预，能够有效降低病死率。近年来，随着我国医疗技术水平不断完善，最新研究发现，早期选择药物配合连续性血液净化（Continuous blood purification，CBP）治疗可获得显著价值，能够有效提高存活率，降低不良风险发生率，且优化临床预后质量[5]。鉴于此，本文选取SAP患者实施CBP治疗进行分析，现综述如下：

1SAP发病机制

1.1胰酶自身消化

胰酶自身消化属于SAP较为基础的发病因素，而氧化应激反应，可直接增加SAP恶化。胰酶在胰腺内受到一定激活，使其能够自我消化胰腺及局部组织，诱发胰腺内巨噬细胞、淋巴细胞、中心粒细胞等炎性细胞激活，最终释放TNFa、IL-1、IL-6、IL-8等炎症介质，从局部进入血液循环的炎症介质，使机体诱发“瀑布样”级联放大反应，使全身过度炎症反应，进而引发SIRS[6]。

1.2血管通透性增加

血管通透性增加，可直接导致腹膜毛细血管中大量蛋白质渗漏至组织液，造成低蛋白血症，最终使有效血容量和血浆渗透压逐渐降低[7]。

1.3肠道菌群异常

相关研究发现，通过制定动物模型发现，SAP位于肠细菌以及内毒素，若存在异位现象，可直接造成肠源性内毒素作用全身，使胰腺及器官受到感染，激活全身免疫系统，导致全身炎性反应，降低患者预后效果，直接增加病死率[8]。

1.4器官功能衰竭

随着SAP病情逐渐恶化，肠管上皮细胞功能障碍、肠麻痹、内毒素异位、肠菌易造成内毒素血症，再次激活巨噬细胞、中性粒细胞释放因子，且破坏极强的弹力酶、磷脂酶Ⅱ以及自由基，同时补体系统易存在一定异常，而二次损伤，可直接导致全身性炎症反应及多器官功能异常，进而危及患者生命安全[9]。

2CBP治疗SAP研究

2.1CBP治疗SAP作用机制

1960年相关学者发现CBP理念，又称为连续性肾脏替代治疗（CRRT），主要通过弥散或吸附、对流作用，连续性、缓慢、逐渐实施溶质交换，也属于水分清除的血液净化技术的统称[10]。而血液净化技术存在多种，对连续静-静脉血液滤过（CVVH）、连续缓慢超滤过、连续静-静脉血液透析（CVVHD）、连续静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）及其他形式治疗。20世纪80年代，CBP已逐渐应用于急性肾损伤，近年来已广泛应用于严重的炎症状态，如败血症、胰腺炎等[11]。目前，临床治疗SAP以CVVH为常用技术，CBP通过清除SAP发展期间，过度产生细胞因子、趋化因子、补体、凝血素、白三烯、PAF、激肽，以规避SIRS和CARS之间的差异[12]。相关研究发现，SAP并发MODS患者，早期IL-17水平明显增加，提示住院时间延长，器官衰竭、病死率高，而CG-ch可明显降低IL-17水平。有关CBP治疗SAP并发MODS的研究报道，结果发现，CBP治疗组血清NO、PAF、IL-18、IL-6、CRP、TNFa水平与治疗前相比较均较低，且治疗组与对照组比较降低更为明显，同时与对照组相比较，治疗组MDDS水平、APACHE水平下降更为明显[13]。而CRRT具有调节酸碱度平衡维护、水电解质、代谢废物清除等作用，且还能够改善免疫功能，保护内皮细胞，去除炎症介质及内毒素，维持心血管稳定，积极优化体温功能。相关研究发现，CBP能够有效清除腹腔、胸腔、肠腔等多余积液，强化组织氧利用率，进而增加肝脏功能[14]。

2.2治疗时机选择

SAO患者实施CBP治疗时机的选择，现阶段尚未明确目标，诸多学者发现，越早治疗预后效果越佳，当前临床上通常于确诊后48h内实施治疗。在无脏器功能衰竭时，即可对患者实施CBP治疗，则与ICU住院时长、患者生存率相比较，至少出现1个脏器衰竭后，再实施治疗患者疗效更佳。临床研究发现，SAP患者病程期间，若诱发血氧饱和度降低、发热、心率加速、腹胀以及其他精神症状时，可立即予以CBP治疗，通过治疗可有效缩短其并发症持续时间，且能够有效优化其预后效果。有关学者，选择SAP患者作为研究对象，对其实施CBP治疗，并分析治疗效果，结果发现，在早期即开展CBP治疗患者安全性以及有效性更佳，且及时予以CBP治疗，能够有效缩短住院时间，降低SAP病死率[15]。

3小结

虽CBP是否能够降低SAP患者病死率仍存在一定商讨，但其对HL-SAP，并发ACS、MOSD、ACS的SAP患者治疗效果较佳，能够有效规避血清炎症因子、血脂水平，积极规避不良风险发生，且改善循环，优化预后效果。该治疗已受到临床诸多医师及患者青睐，且具有极大发展潜力。现阶段，临床研究异质性较大，仍需加大样本量、多中心的分析，为临床工作者奠定重要临床证据。

参考文献

[1]徐伟，李佳，张黎姣，等.乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的疗效及对炎性因子和T细胞亚群的影响[J].现代生物医学进展，2020，20（6）：1083-1086.

[2]朱哲.连续性血液净化对重症急性胰腺炎并发多器官功能衰竭患者的疗效及对外周血炎症因子的影响[J].实用临床医药杂志，2019，23（5）：50-52.

[3]朱征.生长抑素联合连续性血液净化对急性重症胰腺炎患者炎症及并发症的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2019，27（7）：501-504，508.

[4]付新萍，赵英，尚雁茹.日间连续性血液净化联合血浆置换对非胆源性重症急性胰腺炎患者的疗效观察[J].医学临床研究，2021，38（2）：259-261，265.

[5]高飞，钱明江，傅小云.早期连续性血液净化联合腹腔微创引流对重症急性胰腺炎急性反应期胃肠动力及预后的影响[J].中国急救医学，2016，36（6）：513-516.

[6]徐智会，张文军，代越，等.阿加曲班在重症急性胰腺炎连续性血液净化治疗中的疗效观察[J].检验医学与临床，2016，13（11）：1474-1476，1479.

[7]余小柱，王曉伟，王福安，等.连续性血液净化可缓解重症急性胰腺炎患者血清疾病症状[J].基因组学与应用生物学，2018，37（4）：1806-1812.

[8]王顺，张丽，戴晨，等.连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的疗效及对血清炎症因子的影响[J].标记免疫分析与临床，2016，23（7）：727-730.

[9]李辉华，王铮，黄祥卫，等.连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤疗效观察[J].海南医学，2018，29（9）：1279-1281.

[10]李峰.连续性血液净化对重症急性胰腺炎合并MODS患者血液流变学及血清炎症因子的影响[J].四川医学，2018，39（5）：579-582.

[11]秦林燕，王国兴，常卫华，等.连续性血液净化联合血必净注射液对重症急性胰腺炎患者血清AMY、GAS、LPS水平的影响[J].临床和实验医学杂志，2018，17（8）：785-788.

[12]徐婷婷，居敏洁，邵珍珍，等.床旁连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎患儿的护理[J].中华护理杂志，2019，54（4）：575-577.

[13]何书典，杨远征，庄桂凤，等.连续性血液净化联合甲磺酸加贝酯对重症急性胰腺炎的治疗效果及作用机制[J].山东医药，2017，57（48）：84-86.

[14]朱伟民，余海洋.生长抑素联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎效果分析[J].中国急救医学，2017，37（z2）：139-140.

[15]黄华，余锡斌，邓琳.连续性血液净化对重症急性胰腺炎合并MODS患者血液流变学、血清炎症因子的影响[J].标记免疫分析与临床，2017，24（10）：1133-1137.

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