新型气切型防护罩对神经外科留置金属气管套管病人防护效果的影响研究

周松茂，王耀娟

气管切开是神经外科常用的解救危重病人的有效措施之一。对于长期气管切开的病人，为减少气道分泌物沉积于管壁，造成管腔狭窄或堵塞，待病情允许则予以更换金属气管套管。由于金属气管套管管口直接暴露于空气中，尘埃、蚊虫等异物易进入气管；再加上局部解剖、生理功能等发生重大变化，病人机体防御功能下降，肺部感染发生率增高，据报道发生率为24.3%～67.4%[1]。而肺部感染是导致病人死亡和影响功能恢复的重要原因之一[2]，此外气道排出的痰液污染到颈部皮肤以及长期的擦拭易导致颈部皮肤破损，甚至出现湿疹[3]，增加病人不适。因此，寻求一种方便有效的气管切开防护罩，起到防尘、加湿、改变气道分泌物黏稠度、改善肺部炎症、保护颈部皮肤的作用显得尤为重要。本研究探讨新型气切型防护罩与传统纱布在气管切开留置金属气管套管病人中的防护效果，以指导临床护理工作。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2019年10月江苏省某三级医院神经外科收治的气管切开留置金属气管套管的病人100例为研究对象。入选标准：气管切开留置10号金属气管套管；并发肺部感染且肺部感染符合《中华人民共和国卫生部-医院内感染诊断标准》[4]；颅内压正常；生命体征平稳；病情稳定；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分11～15分；有自主咳嗽；病人或家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：有严重基础性疾病；有颈椎、胸椎及肋骨骨折；心内附壁血栓；胸背部有未愈合的大面积伤口；有活动性出血、咯血；未经引流的气胸；研究过程中出现异常中途退出者。将入选的100例病人按随机数字表法分为观察组51例，对照组49例。观察组男28例，女23例，年龄28～77(57.02±14.50)岁；对照组男26例，女23例，年龄29～77(51.67±14.16)岁。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得本院伦理委员会批准。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 观察组病人气管套管口使用新型气切型防护罩(见图1)。新型气切型防护罩的构造与使用：气切型防护罩其构造由一次性气管插管(7号)接头和直径5 cm、高度5 cm的一次性聚乙烯塑料透明圆柱体小瓶组成，该防护用具已经取得实用新型专利证书，其专利号为(ZL 2018 2 1559590.1)，授权公告号为(CN 209286426 U)。将一次性气管插管接头的小头端连接10号金属内套管；放入除去头皮针尖的延长管制成的吸氧管，用橡皮筋固定于7号气管插管接头底部；大头端与瓶身中心部位的1.5 cm(无吸氧管时)或1.7 cm(有吸氧管时)圆孔连接；瓶身对侧另一个2 cm的圆孔供吸痰用，吸痰前调整位置，使圆孔对准气管切开口，平时圆孔在气管切开口稍下方，以减少痰液喷溅；两个侧孔供呼出的二氧化碳排出。气管插管接头每日更换，聚乙烯防护罩有痰液时随时清理或更换，更换下来的防护罩用500 mg/L的含氯消毒剂浸泡30 min，灭菌注射用水冲洗、晾干、放置于气切盘内备用。该产品已在临床试应用，取得了一定的临床效果。

1—10号金属套管；2—气管插管接头小头端；3—防护罩；4—对侧供吸痰用的圆孔；5—防护罩的侧孔；6—与气管插管接头大头端连接的圆孔；7—气管插管接头大头端图1 新型气切型防护罩构造示意图

1.2.2 对照组 采用传统的双层灭菌湿纱布覆盖在金属导管口上，并定时向纱布上喷射外用生理盐水，使纱布保持潮湿状态，如有痰液污染及时更换纱布。

1.2.3 护理方法 两组病人均予心电监护，气管套管内吸氧4 L/min，0.45%的氯化钠雾化吸入[5]，每6 h 1次，雾化结束后护士协助排痰。具体方法：雾化结束后先进行肺部听诊，再进行机械振动排痰，避开餐前30 min及餐后2 h，由经过专门培训的护士实施，叩击时间为每次10 min，协助病人取侧卧位，护士双手持排痰机手柄，置于背部叩击处，每处停留10 s后，在所需叩击部位缓慢移动叩击头前行。叩击顺序：右侧背部(由下向上，由外向内)—左侧背部(由下向上，由外向内)—脊柱—侧胸—胸部，在听诊有干湿啰音部位可停留30 s。叩击结束后协助病人进行坐位咳痰，背部离开床垫取90°体位，指导其进行有效咳嗽；或者趁病人吸气终末时用食指、中指按压胸骨上窝以刺激咳嗽；也可用无负压的吸痰管诱发病人咳嗽，将深部痰液咳出。咳痰过程中如有异常及时处理。观察组将咳至气切型防护罩内的痰液用量杯收集测量；对照组咳痰时护士用专用的带刻度的痰杯收集测量痰液，并记录痰量，固定1名护士每日07：00统计24 h咳痰总量。为减少评价误差，所有护士均参与肺部听诊、排痰机操作流程及坐位咳痰操作培训。固定1名工作5年以上的专科医生作为第三方，评价两组病人肺部听诊情况。此外，护士每次执行气管切开护理时，观察记录病人局部皮肤损害情况。

1.2.4 观察指标 观察两组病人使用防护品后第7天的痰液分度情况；观察两组病人使用防护品后1周内每日咳痰总量；观察两组病人使用防护品后第14天的肺部听诊效果；观察两组病人使用防护品后2周内颈部皮肤损害情况。

1.2.5 评价指标 痰液黏稠度评价指标[6]：Ⅰ度状如米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管管壁无痰液滞留；Ⅱ度状如稀米糊，吸痰后吸痰管管壁有少量痰液滞留，但易被水冲净；Ⅲ度外观明显黏稠成坨，吸痰后吸痰管管壁有大量痰液滞留，不易被水冲净。肺部体征评价标准[7]：听诊肺部无啰音，呼吸音正常计3分；听诊肺部有少量湿啰音，呼吸音基本正常计2分；听诊肺部呼吸音粗且有大量湿啰音或痰鸣音计1分。排痰效果评价：排痰后肺部听诊评分提高2分为显效；排痰后肺部听诊评分提高1分为好转；排痰后肺部听诊评分提高<1分为无效。皮肤损害评价[8]：局部皮肤发红为轻度损害；出现皮疹为中度损害；皮肤破损为重度损害。

2 结果

2.1 两组气管切开留置金属气管套管病人痰液分度比较(见表2)

表2 两组病人使用不同防护品后第7天的痰液分度比较 单位：例

2.2 两组气管切开留置金属气管套管病人每日排痰量比较 两组病人每日排痰量经重复测量方差分析，其时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

单位：mL

2.3 两组气管切开留置金属气管套管病人肺部听诊效果比较(见表4)

表4 两组病人使用不同防护品后第14天的肺部听诊效果比较

2.4 两组气管切开留置金属气管套管病人颈部皮肤损害情况比较(见表5)

表5 两组病人使用不同防护品后2周内的颈部皮肤损害情况比较 单位：例

3 讨论

神经外科长期留置金属气管套管的病人，其呼吸道会有湿度减低、温度改变、过滤功能消失、支气管内黏液黏稠度增加、纤毛清除作用降低等多种情况，不利于疾病康复[9]。随着气道水分进一步丢失，黏膜过于干燥，气道纤毛运动受到抑制，造成病人人工气道内形成痰痂不易排出，影响纤毛-黏液痰的清除能力；病毒、细菌、真菌等微生物再次感染机体时，机体气道纤毛运动抑制加剧或丧失[10-11]，最终导致肺部感染发生率增加。文献报道肺部感染后，病人的病死率高达20%～80%[12]。此外，气道痰液的喷溅经反复擦拭极易引起颈部皮肤的损伤，增加病人的不适。因此，有效的人工气道管理是气管切开病人救治成功的关键。而选择一款方便有效的气管切开防护罩，同时配合积极有效的措施，增加肺活量、增加氧运输，提高肺的顺应性，降低呼吸时的弹性阻力，改变膈肌、辅助呼吸肌的形态，提高呼吸肌的收缩力，从而使呼吸肌做功能力增强，提高咳嗽效力[13-15]，显得尤为重要。罗桂花等[16]研究报道，使用输液管的墨菲氏滴管作为气管切开防护罩，明显增加了稳定性，即使病人翻身也不易脱落；当病人胸腔内压力突然增加或剧烈咳嗽时，可有效避免痰液冲开纱布飞溅至病床周围，从而避免空气中细菌的传播和交叉感染，但是墨菲氏滴管体积与口径太小，咳出的痰液若没有及时清理，很容易重新逆流入气道内，造成二次感染。陆青梅[17]的研究报道，使用带有弹力带的吸氧面罩作为保护罩，虽有一定的防护效果，但是固定的弹力带会增加病人的不适感和对皮肤的刺激，一旦受到汗液或痰液的污染，很快就会变硬，造成局部皮肤湿疹、破溃；污染的弹力带也是良好的细菌培养基，可加剧气管切开处和呼吸道的感染。郭珂清等[18]研究报道，使用环保实用型一次性气管套管防护罩虽有一定的防护效果，但是由于其使用时需要两侧用胶布分别粘在病人的颈部，增加护士操作的困难，而且胶布遇痰液浸湿会失去黏性，增加护士更换的频率，且有部分病人对胶布产生过敏现象，临床推广存在一定问题。文献报道传统的气管切开护理中都是用单层盐水湿纱布覆盖于套管口，但是临床实践中发现纱布不易固定，翻身时易移位，咳嗽时易喷落，从而使管口直接暴露，而且保湿效果差，痰液容易干燥[8]。宋安秀[19]的研究报道，使用矿泉水空瓶加无菌纱布与胶布做成的保护罩，有一定的防护效果，但是由于需要纱布及胶布，不方便护士操作，不利于护理工作的开展，且效果不太理想。王雪娜等[20]研究报道，使用50 mL注射器做成的保护罩，虽有一定的防护效果，但是由于50 mL注射器质地较硬，临床制作过程较易划伤制作者，且制作费时，不易推广。

本研究使用的新型气切型防护罩，其新颖的设计特别适用于金属气管套管病人。其气管插管(7号)接头与10号金属内套管正好匹配，无需固定带与胶布，明显增加了稳定性，即使病人翻身或剧烈咳嗽时也不易脱落，减少对病人皮肤的损害；其独特的圆孔设计可调节位置，既方便吸痰又不会造成痰液至圆孔喷溅；其透明度便于观察痰液性状，了解湿化效果；其相对密闭的构造不仅有利于提高吸入氧浓度，特别适用于低氧血症的病人，还能保留呼出气中的热和水气，使局部形成一个相对温湿的环境，使气管处于近似生理湿化状态，可充分改善人工气道的湿化环境，降低发生痰液阻塞的概率；此外，还能有效防止痰液喷溅，保护病室环境，阻挡空气中尘埃污染，减少医院感染及护理并发症的发生，且耗材低廉、操作便利、易行。单独使用聚乙烯小瓶时还适用于留置塑料套管的气管切开病人，可以解决很多临床迫切需要解决的护理问题，减轻护士工作负担，提高护理质量及病人满意度。

本研究结果显示，使用新型气切型防护罩干预后，观察组病人由于痰液湿化效果好，其咳痰量明显多于对照组，肺部听诊效果优于对照组，皮肤损伤发生率也低于对照组(均P<0.01)。由此可见，新型气切型防护罩对气管切开留置金属气管套管病人的防护效果明显。