妊娠合并宫颈癌32例临床分析

王凯歌，纪 妹，何南南，赵 曌，李 悦，许鹏琳，刘惠娜

(郑州大学第一附属医院妇产科，河南 郑州 450052)

妊娠合并恶性肿瘤较为罕见，发病率约为1‰，其中乳腺癌、宫颈癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病在妊娠期恶性肿瘤中最为常见[1]。恶性肿瘤发病率随着年龄增长逐渐增高[2]，近年来随着女性生育年龄的推迟，妊娠合并恶性肿瘤发病率不断上升，妊娠合并宫颈癌是妇产科最常见的妊娠合并恶性肿瘤[3-4]。妊娠合并宫颈癌较为罕见，且临床表现多缺乏特异性，易与产科疾病混淆，导致其诊断困难，易漏诊、误诊。由于妊娠合并宫颈癌的特殊性，国内外关于妊娠合并宫颈癌的共识均建立于小样本回顾性研究，目前尚无统一的治疗方案，妊娠合并宫颈癌诊治困难，对于医师、患者均是棘手的问题，尤其是对于有强烈妊娠意愿的患者，如何选择合理有效的治疗方案，何时为治疗的最佳治疗时机，最优化处理患者、胎儿、肿瘤之间的问题，成为妊娠合并宫颈癌治疗面临的巨大挑战。本文收集了郑州大学第一附属医院2012年6月至2019年12月收治的32例妊娠合并宫颈癌病例，就其临床、病理特点、治疗方案与预后进行讨论，结合文献探讨妊娠合并宫颈癌患者最佳管理方法，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源郑州大学第一附属医院2012年6月至2019年12月收治的妊娠期或产后6个月内确诊的宫颈癌患者资料，通过电话对母儿预后进行随访。

1.2 方法通过查阅患者病历的方法收集相关资料，对患者的临床资料[年龄、生育史、确诊时的妊娠状态、主要临床表现、国际妇产科联盟(FIGO，2018)分期、肿瘤大小、终止妊娠的孕周与方式]、病理特点(病理类型、肿瘤分级、组织分化程度、宫颈浸润深度、脉管浸润、淋巴结状态)、治疗方案、妊娠结局、新生儿存活状况及对母儿预后的随访进行回顾性分析。

1.2.1 患者评估 所有患者诊断均经宫颈活检病理证实，且均依照FIGO(2018)宫颈癌分期标准进行分期[2018年之前病例按FIGO(2018)进行分期调整，此文为调整后分期]。患者妊娠状态及胎儿情况均根据病史、B超检查等明确。

1.2.2 随访 所有患者在治疗结束后均进行电话随访，随访内容包括患者宫颈、阴道残端细胞学检查，必要时行宫颈、阴道残端组织活检，盆腔磁共振成像(MRI)，生存信息(无瘤生存期、总生存期)及新生儿结局等，自确诊时间起，随访截止至2020年6月。

2 结果

2.1 患者基本情况患者确诊年龄为23～46(33.9±5.5)岁，其中年龄<35岁者15例(46.87%)；平均孕次为4(1～8)次，平均产次为1(0～4)次，未生产者6例；32例患者中妊娠期诊断23例(71.88%)，平均确诊孕周为18+5周(131 d)，其中孕早期10例(31.25%)，孕中期7例(21.88%)，孕晚期6例(18.75%)，产后诊断9例(28.13%)；主要临床表现为接触性出血[14例(43.75%)]、妊娠期阴道异常出血[13例(40.62%)]，其余临床表现有阴道流液、下腹痛等，4例(12.50%)患者无明显临床症状，于妇科检查时发现宫颈异常，遂行宫颈癌筛查，后行阴道镜检查及宫颈活检发现宫颈癌。

2.2 临床病理资料根据FIGO(2018)宫颈癌临床分期标准，32例患者中，Ⅰ期宫颈癌占65.63%(21/32)，Ⅱ期宫颈癌占28.13%(9/32)，Ⅲ期宫颈癌占6.25%(2/32)；主要病理类型为鳞癌，占84.38%(27/32)，其余为腺癌，占15.63%(5/32)；组织分化程度分别为高分化2例(6.25%)，中分化10例(31.25%)，低分化15例(46.88%)，5例(15.63%)分化程度不详。见表1。

表1 32例妊娠合并宫颈癌患者临床资料 n

2.3 妊娠结局及治疗方式本研究32例妊娠合并宫颈癌患者中，23例于妊娠期诊断，其中孕早期患者10例均经确诊后即终止妊娠开始行宫颈癌的治疗，其中6例直接行宫颈癌治疗，4例流产后行宫颈癌治疗，FIGO分期分别为Ia期1例、Ⅰb期8例、Ⅱa期1例，平均孕周为8+3周；孕中期患者7例，5例经确诊后即终止妊娠开始行宫颈癌的治疗，FIGO分期分别为Ⅰb期4例、Ⅱa期1例，平均孕周为18+3周。2例因有强烈的继续妊娠意愿，延迟治疗至胎儿成熟后终止妊娠，其中1例Ⅰb3期患者确诊时孕27+4周，进行紫杉醇联合顺铂方案化疗控制疾病进展，促胎肺成熟后于孕31+5周行剖宫产终止妊娠并同时行宫颈癌根治术，术后行放、化疗，后因肿瘤未控死亡，新生儿预后良好；另1例Ⅱa期患者确诊时孕14+2周，进行紫杉醇联合顺铂方案化疗控制肿瘤进展，促胎肺成熟后于孕30周行剖宫产终止妊娠，剖宫产后行放、化疗，治疗期间发现肿瘤多发转移放弃治疗后死亡，新生儿预后良好。孕晚期患者6例，5例确诊后即终止妊娠开始行宫颈癌的治疗，FIGO分期分别为Ⅰb期2例、Ⅱa期2例、Ⅲb期1例，平均孕周为35+6周，1例Ⅲ期患者终止妊娠后坚决拒绝宫颈癌的治疗，强烈要求出院，后因疾病进展死亡。产后确诊患者9例，确诊后均立即行宫颈癌治疗。见表2。

表2 32例妊娠合并宫颈癌患者治疗方式 n

2.4 术后病理资料32例患者中，25例行宫颈癌根治术，1例行全子宫及双侧附件切除术，1例行腹腔镜下双侧卵巢移位术，其中淋巴结转移者1例、宫颈间质浸润深度>1/2者13例、脉管间隙浸润者5例，未见宫旁转移者。见表1。

2.5 生存分析结果截止至2020年6月，32例妊娠合并宫颈癌患者中位随访时间为31(0～86)个月，其中存活病例随访时间均>12月，1 a累积生存率86.67%。生存曲线如图1。

图1 32例妊娠合并宫颈癌患者生存曲线

2.6 随访情况

2.6.1 患者结局 截止至2020年6月，患者无瘤生存25例，1例治疗期间发现合并结肠癌并多发转移死亡，1例拒绝宫颈癌治疗疾病进展死亡，1例疾病复发病情进展死亡，3例肿瘤未控疾病进展死亡，2例治疗中途放弃治疗并失访。

2.6.2 新生儿结局 妊娠期确诊患者23例，分娩新生儿9例，均为剖宫产，9例新生儿一般健康状况良好，产后确诊患者9例(包括流产后确诊患者3例)，分娩新生儿6例，均为剖宫产，6例新生儿一般健康状况良好。

3 讨论

3.1 妊娠合并宫颈癌的诊断妊娠合并宫颈癌定义尚存在分歧，目前较为广泛接受的是Sood等[5]提出的概念，即将妊娠期、产褥期及产后6个月内发现的宫颈癌统称为妊娠合并宫颈癌。文献[6]报道，妊娠合并宫颈癌是妇产科最常见的妊娠合并恶性肿瘤，发病率约为1/10 000～1/1 200。国内文献[7-8]报道，妊娠合并宫颈癌患者约占同期宫颈癌患者的6/1 000～2/100。在本研究中，32例妊娠合并宫颈癌患者年龄(33.9±5.5)岁，多数为早期患者，占87.50%(28/32)，其中Ⅰ期患者65.63%(21/32)、Ⅱ期患者28.13%(9/32)、Ⅲ期患者6.25%(2/32)，与文献[9-11]报道相似。临床表现多为接触性阴道出血及妊娠期阴道异常出血，其中5例于院外就诊时被误诊为先兆流产、前置胎盘等而行保胎、止血等对症处理，因此，在妊娠期出现阴道出血症状时医生应警惕宫颈病变的可能，及时行妇科检查，必要时进行宫颈脱落细胞学筛查。目前认为，孕龄女性在孕前检查时应进行宫颈癌筛查，孕前1 a内未进行宫颈排癌筛查的女性,在首次产检时应常规行宫颈脱落细胞学筛查,若发现异常,则进应进一步行阴道镜或(和)宫颈活检[11]。据文献[12-13]报道，整个妊娠期行宫颈癌筛查均不会增加早产、流产可能。另外，MRI也是重要的辅助检查手段，有助于协助肿瘤分期及评估淋巴结转移情况。目前尚未发现在妊娠期行MRI会对胎儿的发育产生影响[14]。

3.2 妊娠合并宫颈癌的治疗妊娠合并宫颈癌较为罕见，目前国内外尚无统一的治疗方案，妊娠合并宫颈癌的处理需综合考虑患者妊娠状态、肿瘤FIGO分期、肿瘤大小、淋巴结状态、病理类型及患者与家属意愿等。无论患者及家属是否要求继续妊娠，治疗前均应与其充分沟通，告知其继续妊娠相关利弊，结合患者及家属意愿进行个体化治疗。本研究中，妊娠期确诊的20例患者一经确诊后即终止妊娠开始行宫颈癌的治疗，2例选择延迟宫颈癌的治疗，1例终止妊娠后放弃治疗，产后确诊的9例患者均确诊后即刻开始行宫颈癌的治疗。下面结合国内外专家共识及相关研究对妊娠合并宫颈癌的处理进行探讨。

3.2.1 无继续妊娠要求患者的治疗 根据患者及家属意愿，对于无生育要求的妊娠合并宫颈癌患者，妊娠各个阶段均可终止妊娠并按照宫颈癌治疗指南进行规范化治疗。2018年我国妊娠合并子宫颈癌管理专家共识[13]指出:妊娠20周前发现Ⅰa2期及以上的子宫颈癌患者,建议及时终止妊娠。2019欧洲肿瘤内科协会第3次国际共识[15]指出：FIGO分期Ⅱb期及以上、淋巴结转移阳性及无生育要求的妊娠合并宫颈癌患者原则上建议及时终止妊娠。

3.2.2 有继续妊娠要求患者的治疗 对于有生育要求的妊娠合并宫颈癌患者，其治疗应在最有效治疗母体肿瘤和最大化保护胎儿安全中取得平衡，避免母体治疗的延误及早产儿的出生。有国内外研究[13, 16]认为Ⅰa1期患者可延迟至胎儿成熟终止妊娠后再行治疗，Ⅰa2～Ⅰb1、肿瘤直径大小<2 cm、淋巴结转移阴性的患者，可行单纯宫颈切除术或宫颈锥切术，不推荐在妊娠期间进行根治性子宫颈切除术；Ⅰb期以上患者，可行新辅助化疗至胎儿成熟。2019欧洲肿瘤内科协会第3次国际共识[15]中指出：1)对于无淋巴脉管浸润的Ⅰa1期患者，可行宫颈锥切术治疗；2)淋巴脉管受侵的Ⅰa1期，Ⅰa2期及Ⅰb1期，首先应行盆腔淋巴结清扫术，盆腔淋巴结转移阳性的患者建议终止妊娠，淋巴结阴性的患者可行单纯宫颈锥切术或延迟治疗至孕22周，孕22周后可选择新辅助化疗控制肿瘤进展或产后延迟治疗，期间定期随访；3)对于孕周<22周的Ⅰb2期患者，行盆腔淋巴结清扫术，淋巴结阳性患者建议终止妊娠，阴性患者可选择新辅助化疗或延迟治疗，或直接新辅助化疗；对于孕周≥22周的Ⅰb2期患者，行新辅助化疗或产后延迟治疗；4)对于孕周<22周的Ⅰb3期患者，若继续妊娠，建议新辅助化疗；孕周≥22周者，新辅助化疗或产后延迟治疗。

本研究中，2例患者(1例Ⅰb3期、孕27+4周，1例Ⅱa2期、孕14+2周)强烈要求继续妊娠，Ⅰb3期患者行新辅助化疗至胎儿成熟后行剖宫产终止妊娠，并同时行宫颈癌手术，术后全量放疗并2次化疗后发现病灶多发转移死亡；Ⅱa2期患者新辅助化疗至胎儿成熟后行剖宫产终止妊娠，术后放、化疗，第5次化疗后发现病灶多发转移放弃治疗，病情进展死亡。截止至随访时间，2例新生儿预后良好。

总之，妊娠期的阴道异常出血，应警惕宫颈病变相关问题，临床医师需提高对妊娠合并宫颈癌的警惕性，孕前或首次产检时的宫颈脱落细胞学检查应得到重视。对于妊娠合并宫颈癌的治疗，需多学科协作，并根据患者妊娠状态、肿瘤FIGO分期、淋巴结状态、及患者与家属意愿等进行个体化的治疗。