纳布啡在肝脏肿瘤射频消融术中的安全性和有效性观察

栗乐乐,张 伟,周彦伯,张 璐

(郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部,河南 郑州 450052)

射频消融(radio frequency ablation，RFA)因其微创、疗效好、恢复快的优点，成为肝脏肿瘤切除困难或无法切除患者的首选治疗方法[1-2]。由于术中高温烧灼，疼痛明显，通常采用保留自主呼吸的全凭静脉麻醉方式[3]。纳布啡是新型阿片类受体激动-拮抗剂，可激动κ受体，拮抗部分μ受体。与芬太尼纯μ受体激动剂相比，具有内脏镇痛效果强、轻微镇静作用、不良反应少的优点。本研究对比芬太尼和纳布啡在肝脏肿瘤射频消融术中镇痛效果，对纳布啡在RFA术中的安全性和有效性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年7月郑州大学第一附属医院收治的行超声引导下肝脏肿瘤射频消融术患者120例。纳入标准:美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄45～70岁,体质量40～80 kg，肿瘤最大径≤3 cm,肿瘤数目≤3个。排除标准：严重循环呼吸系统疾病、肝功能衰竭、肾功能衰竭、长期阿片类药物应用史、15 d内未服用单胺氧化酶抑制剂。按照随机数字表法将均分为芬太尼组和纳布啡组，每组60例。芬太尼组：男33例,女27例；年龄47～70(58.3±7.9)岁；手术时间33～46(38.1±3.7)min；体质量55～78 (68.5±7.4) kg。纳布啡组：男35例，女25例；年龄45～69(57.5±8.2)岁；手术时间30～45(35.9±5.2)min；体质量57～73(67.9±6.3)kg。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者禁食6 h，禁饮4 h，入室开放静脉输液通路，连接心电监护，常规监测心电图、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,RR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼吸频率(respiratory rate,RR)、脑电双频指数(bispectral index, BIS)等。芬太尼组术前5 min静脉滴注芬太尼1 μg/kg；纳布啡组术前5min静脉滴注纳布啡 0.1 mg/kg。待术者在超声引导下将电极针放在消融部位后，缓慢静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg维持麻醉。患者睫毛反射消失、BIS值达到40～50后开始消融。若术中患者出现体动，酌情追加丙泊酚0.2～0.3 mg/kg,维持Ramsay评分为6分。若出现呼吸抑制SpO2<90%或呼吸暂停15 s，予以托下颌，面罩加压辅助通气；若术中MAP<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),静脉注射麻黄碱3～6 mg；若HR<50次/min，静脉注射阿托品0.2～0.3 mg。

1.3 观察指标记录入室(T0)、RFA开始(T1)、RFA开始10 min(T2)、RFA结束(T3)、患者清醒(T4)的HR、MAP、SpO2。记录2组术中丙泊酚用量,苏醒时间,术后0.5 h、1 h、2 h、4 h视觉模拟评分(visual analogue scores,VAS)，记录2组患者呼吸抑制、恶心呕吐、眩晕等麻醉相关不良反应。

2 结果

2.1 2组术中不同时间点HR、MAP、SpO2比较2组患者T0～T4各时间点的HR、MAP、SpO2组间及组内比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组术中不同时间点HR、MAP、SpO2比较

2.2 2组术后不同时间点VAS评分比较纳布啡组术后0.5 h、1 h、2 h、4 h VAS评分低于芬太尼组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组术后不同时间点VAS评分比较

2.3 2组丙泊酚用量、苏醒时间比较纳布啡组丙泊酚用量(170.4±18.7) mg，少于芬太尼组的(190.3±25.6)mg，差异有统计学意义(t=3.591,P< 0.001)。纳布啡组苏醒时间(4.0±0.8)min，芬太尼组苏醒时间(3.7±1.2)min，2组差异无统计学意义(t=1.644,P=0.104)。

2.4 2组患者不良反应比较纳布啡组呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率均低于芬太尼组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。纳布啡组眩晕发生率高于芬太尼组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应比较 n(%)

3 讨论

肝脏肿瘤射频消融术是通过电极针刺入瘤体释放能量，使局部温度加热到至少60 以上，肝脏肿瘤细胞发生凝固性坏死[4-5]。Cucchetti等[6]对8 500例小肝癌患者进行荟萃分析后发现，射频消融与外科手术切除对小肝癌患者的生存时间、生活质量及复发率影响近似。患者常难以忍受术中高温灼烧引起的疼痛，产生体动反应，延误手术进程[7-8]。因此RAF的麻醉管理方面既要维持患者呼吸循环平稳，又要满足镇静镇痛需求，维持适当的麻醉深度。

芬太尼是纯阿片受体激动剂，结合μ受体发挥脊髓上镇痛效应，同时产生诸多μ受体介导的不良反应,如恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等[9-10]。纳布啡是一种新型阿片类受体激动-拮抗剂，具有较强的κ受体激动、μ受体拮抗作用，主要结合脊髓水平的κ受体，具有较强的内脏镇痛和轻度镇静作用[11]。动物实验研究[12]表明,κ受体激动剂能有效抑制内脏感觉传入纤维传导伤害性刺激,而μ受体和δ受体激动剂则不具有相似效应。纳布啡的镇痛效果与吗啡相当，芬太尼与吗啡的镇痛效价比为1001[13]。因此本研究中芬太尼剂量为1 μg/kg,纳布啡剂量0.1 mg/kg。本研究结果显示，不同时间点，2组间HR、MAP、SpO2比较差异均无统计学意义。而术后0.5 h、1 h、2 h、4 h纳布啡组VAS评分明显低于芬太尼组。说明与芬太尼相比，纳布啡更能缓解内脏痛疼，且延长术后镇痛时间。这与Gurunath等[14]的研究结果一致，后者认为鞘内注射纳布啡和芬太尼是蛛网膜下腔阻滞中0.5%高压布比卡因的有效佐剂,但是鞘内注射纳布啡最大程度地延长了术后镇痛作用，可在剖宫产中用作鞘内芬太尼的替代药物。由于对κ受体的激动，纳布啡还表现出镇静作用。Schultz-Machata等[15]认为纳布啡可安全用于儿童术后躁动的镇静。本研究结果显示，纳布啡组术中丙泊酚用量明显低于芬太尼组，这可能与纳布啡的轻微镇静作用有关，但2组患者苏醒时间和术后眩晕不良反应相近，提示纳布啡无过度镇静现象。纳布啡可拮抗μ受体，其拮抗作用是烯丙吗啡的1/4, 是喷他佐辛的10倍[16]。因此，本研究中还观察到，纳布啡组呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率低于芬太尼组。

综上所述，与芬太尼相比，纳布啡术后镇痛时间延长，不良反应发生率低，减少术中丙泊酚用量，可安全有效用于肝脏肿瘤射频消融术。