医院-社区-家庭-个人四位一体的个案管理模式对心力衰竭患者生存质量的影响

龚 玲 陈 璐

慢性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 是各种心脏疾病的严重阶段，具有发病率、再入院率及病死率高等特点[1]。其中约30%的慢性心力衰竭患者出院后30 d内再次入院[2]，目前心力衰竭的治疗不仅是减轻症状，更要着重改善患者心脏功能，延长患者寿命和提高生活质量[3]。个案管理是一种管理性照护方法，是一个涉及多学科的程序，其该管理模式注重各医疗团队成员间的协调合作，以个案为中心，以整合和提供服务为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目标[4]。研究[5-6]显示，个案管理模式能够改善心力衰竭患者生活质量，显著降低心力衰竭患者6个月及1年内再次入院率。本研究以慢性心力衰竭患者为研究对象，从医院-社区-家庭-个人角度探讨连续性的个案管理模式对慢性心力衰竭患者生活质量及再入院率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1-6月在笔者所在医院心内科住院的慢性心力衰竭患者80例作为研究对象。纳入标准：(1)符合2018年心力衰竭诊断标准；(2)按照NYHA(纽约心脏病学协会)心功能分级评估为心功能Ⅱ～Ⅳ级；(3)有呼吸困难或液体潴留等心力衰竭症状；(4)N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)>900 ng/L。排除标准：(1)精神异常、认知功能障碍者；(2)合并其他严重急慢性疾病，如肝、肾功能衰竭、恶性肿瘤等；(3)失访或无法配合者。本研究具体内容经我院伦理委员会审核批准后，所有患者及家属均在知情同意书上签字。将2018年1-3月收治的34例心力衰竭患者设为对照组，将2018年4-6月收治的46例心力衰竭患者设为观察组。2组性别、年龄、心功能分级比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 方法

对照组在住院期间，责任护士根据心力衰竭临床护理路径对患者进行饮食指导、运动指导、心理护理及健康教育等。出院前，向患者发放心力衰竭患者自我管理手册，告知患者定期到医院复诊，复诊时询问患者的服药情况、自我保健情况等。出院后1个月进行电话随访，询问近期健康状况，解决患者提出的问题。观察组采用医院-社区-家庭-个人个案管理模式。

1.2.1 组建心力衰竭个案管理团队

根据时间节点组建心力衰竭个案管理团队，包括住院期间基于医院的个案管理师团队，准备出院时从医院到社区的个案管理师团队，出院后基于社区的个案管理师团队。(1)基于医院的个案管理团队由南京市省级心血管专科护士和笔者所在医院心力衰竭中心的医生组成(心力衰竭管理中心已获得国家心力衰竭中心的认证)，团队共12人，其中高级职称2人，中级职称5人，初级职称5人，负责住院期间患者的护理和健康教育。(2)从医院到社区的个案管理团队由心力衰竭随访小组医护人员组成，团队共8人，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称4人，负责患者自我管理能力的评估和培训、做好出院准备工作。(3)基于社区的个案管理团队由江宁医院心力衰竭随访小组和心力衰竭管理中心的社区成员组成，负责定期家庭随访或电话随访，社区辐射至土桥社区、淳化社区、小丹阳社区、湖熟社区、秣陵社区、上坊社区。同时心力衰竭管理中心配备有专职康复医师、药剂师、营养师、心理医师。包括医保、保险、疾病、用药相关咨询服务。

1.2.2 实施个案管理

(1)基于医院的个案管理。建立患者信息档案。设计心力衰竭患者入组登记表，患者入院时除常规评估(如主诉、病史、阳性体征、饮食、心理等)外，增加家庭经济能力、社会支持、对疾病的认知状态、学习能力、遵医依从性、健康照顾者胜任能力等项目的评估，对患者进行生活质量评估，评估完成后由专职信息管理员进行患者信息录入。个案管理师根据患者评估结果，为患者制定个体化的健康教育路径。对于未按临床路径计划进行诊疗和护理的患者找寻原因， 耐心引导患者提高治疗依从性。个案管理团

队于每周五下午召开例会，对依从性差的患者及疑难病例等进行探讨，例会结束后开展患者健康教育家庭小课堂，要求患者及主要照顾者同时参加，讲解慢性心力衰竭相关知识和急救技能。(2)从医院到社区的个案管理。出院前，个案管理师使用出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)对患者出院准备度进行评估，以此作为出院准备计划的基线资料。RHDS量表由Weiss等[7]编制，Lin等[8]对量表进行了翻译和修正，修正版量表包含 12 个条目，由个人状态(3 个条目)、适应能力(5 个条目)和预期性支持(4 个条目) 3个维度构成，量表的 Cronbach′s α系数为 0.89，内容效度指数为 0.88。根据量表评估结果对患者开展相关培训，如心力衰竭患者的体液管理、居家患者血压的监测等，最终制定个体化的出院随访计划，将信息上传至心力衰竭管理中心平台，便于社区个案管理团队掌握患者病史。转院时个案管理师为患者协调联系转诊机构、住宿及交通等信息。(3)社区的个案管理。社区个案管理师登陆信息中心管理平台查看患者的病历信息及随访计划。随访的形式包括家庭随访、电话随访、社区卫生服务机构门诊随访。随访频率为出院第1周家庭随访1次，出院后第1、3、6个月患者返回医院门诊随访，出院第1、12个月行电话随访1次，随访周期为1年。随访的主要内容包括生命体征的测量、液体的自我管理、心力衰竭自我管理手册的填写、询问用药情况等。社区个案管理团队随访时遇到困难，直接与江宁医院心力衰竭管理中心医生远程会诊，包括心电图的识别、疑难病历的会诊、治疗方案的更改、药物的调整等。医院专科医生、护士定期到社区卫生服务机构开展专科门诊、健康讲座、培训等，提升基层医疗卫生机构的服务能力。

1.3 评价指标

比较2组以下指标。(1)生活质量。干预前和干预12个月后，采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表[9]对患者生活质量进行评估。该量表包括体力、社会、情绪和经济方面的限制，共计21个条目。按照0～5分计分，“否”计0分，“很轻”计1分，“轻”计2分，“中”计3分，“重”计4分，“很重”计5分。总分越高表示患者生活质量越低，反之则生活质量越好。(2)统计1年内的患者再入院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者生活质量得分的比较

观察组患者失访6例，对照组失访1例。干预前，2组生活质量得分比较，差异无统计学意义；干预12个月后，观察组患者生活质量得分高于对照组。见表2。

表2 2组患者生活质量得分比较分)

2.2 2组患者再入院率比较

出院6个月及 12个月后，观察组再入院率均显著低于对照组。见表3。

表3 2组患者再入院率比较 [例(%)]

3 讨论

心力衰竭在临床上有着较高发病率和患病率，我国心力衰竭患者人数呈不断增长的趋势[10]，该类患者的管理应涉及住院前、住院中、出院后的多个环节，有计划和针对性的长期随访、生活方式的干预、健康教育等，对于改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率具有重要意义[11]。周秀月等[12]的研究结果表明，医院-社区-家庭-个人 是一种具有推广意义的慢性病管理模式，与常规疾病管理模式比较，前者能明显提高精神分裂症患者服药依从性，提高患者的生活质量。本研究针对医院-社区-家庭-个人几个重要环节， 对心力衰竭患者进行无

缝隙的个案管理，以个案管理师为纽带将医院资源共享，将医院、社区和个人紧密衔接，社区反馈信息，医院进行调节，让心力衰竭患者从医院到家庭过渡期间得到良好的医疗和护理保障，同时推动了社区护理工作的开展。

本研究中，干预后观察组患者生活质量高于对照组，表明医院-社区-家庭-个人个案管理模式能够提高心力衰竭患者的生活质量。个案管理过程中强调患者从入院到回归家庭，每个环节无缝隙的连接，个案管理师起到了纽带的作用。除了疾病的照顾，个案管理模式还注重心力衰竭患者个体化的评估，如患者出院准备度及自我管理能力的评估等，以此建立个性化的护理计划，强调自我管理能力的培养，发挥家庭及个人的主观能动性，让患者和家属主动参与到护理的过程中来。社区个案管理师团队在此个案管理过程中起到了至关重要的作用，通过家庭访视和电话随访提供延续性的护理，在提高用药、康复锻炼的依从性、自我管理能力方面起到了积极作用，最终提高了患者的生活质量，降低患者再入院率。在患者受益的同时也提升了基层医疗机构对于慢病管理的护理能力和效率，建立了良好的合作关系。

医院-社区-家庭-个人个案管理模式能够降低心力衰竭患者的再入院率。熊波等[13]的研究表示，医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式对改善COPD患者的生活质量、再住院率等方面有积极作用，研究结论与本研究基本一致。住院费用是社会和患者家庭经济负担的主要构成部分[14]。降低心力衰竭患者再入院率，可以有效降低心力衰竭患者家庭和社会的经济负担。本研究通过连续性的个案管理，加强心力衰竭患者出院后的延续性护理，提高了患者的自我管理能力，降低了患者再入院率，减轻了患者的经济负担。

本研究存在一定不足，由于资金及人力资源的限制只完成了1年的跟踪随访，研究过程中涉及了3个个案护理团队，团队在磨合期出现信息遗漏、延迟等现象，患者信息库的更新及维护也不健全，希望在未来能够进一步完善信息系统，加大人力资源和资金的投入为慢性心力衰竭患者提供长期全面的照护。