以问题为导向的目标教育对临时回肠造口患者自护行为及生活质量的影响

柳冉冉 于航娜 马艳会 樊海燕 王慕蕴

直肠癌是我国常见消化内科恶性肿瘤，并以低位直肠癌较为常见。为了避免永久性肠造口，近年来越来越多的低位直肠癌患者采用临时回肠造口,即采用保留括约肌前切手术，并在术后3～6个后给予造口回纳[1-2]。回肠造口由于排泄物多为水样便、量大且稀薄，增加了护理难度，尤其当患者出院后缺乏专业护理指导，容易导致其造口护理不当，从而增加造口并发症发生[3]。自护能力是指个体为了维护、促进身体健康及身心发展而拥有的自我护理能力[4]。研究[5]指出，提高患者自护能力将有助于降低相关并发症的发生率，促进患者身心健康。以问题为导向的目标教育重视调动个体主观潜能及积极性，使其积极主动参与疾病康复，从而有效改善患者自护行为[6]。因此，本研究将探讨以问题为导向的目标教育在临时回肠造口患者中的应用效果，旨在提高患者自护能力及生活质量，现报道如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取普外科2018年6月—2019年6月收治的临时回肠造口患者92例为研究对象，纳入标准：(1)经直肠镜检查确诊为直肠腺癌，肿瘤距肛缘4～6 cm；(2)肠造口时间>1个月且病情稳定；(3)患者神志清醒，知情同意，自愿配合研究。排除标准：(1)合并其他类型恶性肿瘤；(2)既往有精神病史或合并认知功能障碍；(3)酗酒或药物成瘾者；(4)生活不能自理者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组及观察组，各46例。对照组：男23例，女23例；年龄34～70岁，平均年龄(45.6±3.3)岁；肿瘤分期为Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例；小学文化程度13例，初中13例，高中10例，大专及以上10例。观察组：男24例，女22例；年龄35～70岁，平均年龄(45.8±3.4)岁；肿瘤分期为Ⅰ期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例；小学文化程度12例，初中10例，高中14例，大专及以上10例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组围手术期间行常规健康宣教，宣教内容包括手术相关知识、饮食指导、定时排便训练、造口护理、造口袋更换流程、并发症预防等，患者出院后由责任护士定期对其进行电话随访，随访频次为出院第1个月每周1次，第2个月为每2周随访1次，第3个月开始为每个月随访1次，随访过程中责任护士耐心回答患者提出的问题，并提醒患者定期回院进行门诊复诊。观察组在对照组基础上实施以问题为导向的目标教育，具体措施如下。

1.2.1 组建健康教育小组

组建健康教育小组，小组成员包括结直肠肿瘤病区护士5名，护士长1名，护士长任小组组长，通过查阅文献、护患交流等方式确定临时回肠造口干预策略，教育小组对患者采取一对一方式进行干预，在与患者进行沟通的基础上，了解患者疾病管理过程中面临的自护行为问题，以问题为导向，以实践为目标，制订改变行为的行动计划。

1.2.2 以问题为导向的目标健康教育

(1)明确问题。患者入院时，健康教育小组成员对患者进行评估，收集患者相关资料，小组成员通过头脑风暴法找出患者面临的自我管理问题。如患者面临肠造口护理不当等问题时，可将提高造口护理能力作为健康教育目标，小组可通过图片宣教、文字宣教等方式对患者进行造口护理技能教育。(2)制定计划。结合患者年龄、文化水平和患者自我管理问题，与患者共同制定干预计划，并填写行动计划书(一式两份，患者与护理人员各保留1份)。如患者选择微信视频作为疾病管理教育方案，则计划书上应详细描述微信视频教学内容、微信视频教学时间、微信视频教学方案下载方法、教学老师等。(3)实施干预方案。选择适合患者的自我管理方案，如由责任护士采用口头宣教的方式对患者进行一对一造口护理指导，每周1次，每次健康指导时间为20～30 min。健康教育小组每个月举办健康宣教讲座1次，每次讲座时间为60 min。患者出院时指导其加入科室微信群，并通过微信群对患者实施视频宣教；每个月定期上门对患者进行1次随访，随访时间为20～30 min，随访时了解患者居家期间造口护理情况并耐心回答患者提出的问题等。若患者接受健康教育的时间不确定、居住地离医院远，则对患者实施微信视频宣教。患者可根据自身情况，选择一种或多种方案进行自我管理技能的学习。

1.3 观察指标

干预前及干预3个月后，比较2组患者自护行为及生活质量，并记录2组随访期间并发症的发生率。(1)自护行为。采用造口自我护理能力量表[7]进行评价，量表包括自护意愿、自护知识、自护技能3个维度，其中自护意愿包括12个条目，每个条目赋值1～4分，总评分12～48分；自护知识包括21个条目，答对得“1分”，答错或放弃回答“0分”，总评分0～21分；自护技能包括5条目，答对得“1分”，答错“0分”，总评分0～5分。该量表信度Cronbach′s α系数为0.937，内容效度为0.928，提示量表具有良好信效度。(2)并发症。造口并发症包括感染、皮肤黏膜分离、造口周围皮炎、造口狭窄、造口脱垂等。(3)生活质量。应用EORTC 生命质量测定量表-30(EORTC quality of life measurement scale-30，QLQ-C30)[8]对患者进行评价，量表包括躯体症状、认知理解能力、社会角色功能、社交能力、情绪控制能力5个维度，每个维度赋值0～100分，分值越高提示患者生活质量水平越高。该量表信度Cronbach′s α系数为0.955，内容效度为0.938。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组自护行为评分比较

干预前2组自护意愿、自护知识、自护技能及自护能力总评分比较，差异无统计学意义；干预后观察组自护意愿、自护知识、自护技能及自护能力总评分均高于对照组。见表1。

表1 2组自护行为评分比较分)

2.2 2组造口并发症发生率比较

观察组造口并发症发生率为6.52%(3/46),明显低于对照组的78.26%(36/46),2组比较，差异有统计学意义(χ2=48.470,P<0.001) 。具体见表2。

表2 2组造口并发症发生情况比较 [例(%)]

2.3 2组生活质量评分比较

干预前2组生活质量总分及各维度评分比较，差异无统计学意义；干预后观察组躯体症状、认知理解能力、社会角色功能、社交能力、情绪控制能力及生活质量总分均高于对照组。见表3。

表3 2组生活质量评分比较分)

3 讨论

3.1 以问题为导向的目标教育对回肠造口患者自护行为的影响

回肠造口患者由于回肠造口特殊性导致其排便时间不规律且粪便较稀，粪便中的碱性物质会腐蚀造口周围皮肤，从而引起造口相关并发症[9]。研究[10]指出，提高直肠癌患者造口自护能力可有效降低患者居家期间造口并发症，提高患者生活质量。本研究结果显示，干预后观察组自护意愿、自护知识、自护技能及自护能力总评分均高于对照组，表明以问题为导向的目标教育能有效提高回肠造口患者自护行为。这可能由于以问题为导向，采用目标设定教育策略[11]，帮助患者定位自我管理相关问题，强化患者解决问题的能力，能有效促进患者行为改变，有助于患者解决存在的自我管理问题，促进患者建立良好的行为习惯，从而提高患者自护能力[12]。

3.2 以问题为导向的目标教育对回肠造口患者并发症影响

本研究结果显示，观察组感染、皮肤黏膜分离、造口周围皮炎、造口狭窄、造口脱垂等并发症发生率低于对照组，表明以问题为导向的目标教育能有效降低回肠造口患者术后并发症。这可能由于以问题为导向的目标教育能将目标转化为实际行动，患者可根据自身实际情况制订清晰具体的行动计划，从而提高患者造口自护能力，良好的自护能力有助于患者采取正确的造口护理措施，有效预防造口并发症发生[13]。此外，以问题为导向的目标教育由护患双方共同参与制定，患者可以选择适合自身的教育方法，患者行为改变方式及途径取决自身决策和努力，患者自我护理能力水平越高，越有利于患者采取积极的行动预防相关并发症的发生[14]。

3.3 以问题为导向的目标教育对回肠造口患者生活质量的影响

本研究结果显示，观察组干预后躯体症状、认知理解能力、社会角色功能、社交能力、情绪控制能力及总体健康评分均高于对照组，提示以问题为导向的目标教育能有效提高回肠造口患者生活质量。这可能由于以问题为导向的目标教育通过引导患者发现问题，并与患者共同商讨解决问题的方案，从而充分挖掘患者内在潜能及调动患者主观能动性，有效降低造口并发症发生率，促进患者身心健康，改善患者生活质量。

综上所述，以问题为导向的目标教育可提高临时回肠造口患者自护行为，降低造口相关并发症发生率，提高患者生活质量。