硅胶鼻胃管在重症脑卒中患者肠内营养中的应用效果

杜 桦 范丽丹 刘 柯 樊 欣 付志新 钟 洁

重症脑卒中患者常常合并吞咽障碍与胃排空障碍，容易导致食物反流与误吸。早期实施肠内营养能够有效地降低误吸的发生率，有助于改善重症脑卒中患者的肠道屏障功能及营养状况，促进神经功能恢复，增强其免疫力，改善脑卒中患者的预后[1-2]。既往临床上多采用聚氨酯鼻肠管为患者实施肠内营养，以保证患者肠内营养的供给。但聚氨酯鼻肠管管径较细，实施肠内营养的过程中，食物或药物颗粒

容易粘附于管腔内壁造成管腔堵塞，鼻肠管管腔堵塞后需重新置管，增加了患者的痛苦和护理工作量[3]。祁娜[4]的研究发现，普通硅胶胃管较鼻肠管不易出现堵塞，考虑尝试采用硅胶胃管进行肠内营养。因此，笔者所在科室采用硅胶鼻胃管为重症脑卒中患者实施肠内营养，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取神经内科重症病区 2017年1月-2018年12月收治的160例重症脑卒中患者为研究对象，按照患者入院先后顺序分为对照组与实验组，各80例。纳入标准：(1)经头颅CT或MRI证实为脑卒中，意识状态为嗜睡或昏迷；(2)GCS评分<8分；(3)血流动力学稳定；(4)对甲氧氯普胺无禁忌；(5)患者家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并有癫痫、肠梗阻、胰腺炎或其他严重胃肠道疾病的患者；(2)合并有上消化道出血患者；(3)有严重肝、肾功能损坏者。2组一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 方法

2组均由科室置管护士进行所有置管及维护工作。置管护士要求：中级及以上职称、工作时间≥15年、取得中华医学会颁发的肠内营养置管护士证书。对照组采用聚氨酯鼻肠管，实验组采用硅胶鼻胃管为患者行肠内营养。

1.2.1 对照组

选用纽迪西亚公司生产的聚氨酯鼻肠管(长度145.00 cm，外径3.33 mm，内径2.06 mm，管道前端有2个侧孔，孔内径2 mm)，置管方法如下。(1)置管前20 min，护士遵医嘱为患者静脉注射甲氧氯普胺注射液10 mg[5]，吸净口鼻分泌物，测量患者前额发际到胸骨剑突的距离，以该长度在鼻肠管上做标记(为第一标记)，测量前额发际到肚脐的距离以该长度在鼻肠管上做标记(为第二标记)。(2)护士使用0.9%氯化钠溶液浸润聚氨酯鼻肠管管壁，将内置导丝插入至管腔前端并固定，抽取20 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗鼻肠管管腔，激活管腔内壁水活性润滑剂。(3)抬高患者床头30°，协助患者取右斜卧位(倾斜角度≥45°)，按照常规鼻胃管置入方法将鼻肠管由患者一侧鼻腔缓慢置入至第一标记距离处，听诊左上腹有气过水声，采用注射器抽吸液体，pH值呈酸性，确定鼻肠管前端在胃内。(4)置管护士使用一次性灭菌注射器自鼻肠管注食端向管腔内缓慢推注一定量的空气[患者体质量(kg)×5 mL]，若遇到阻力表明导管尖端贴胃壁皱褶[6]，可手持导管轻柔旋转让导管自行滑过幽门[7]，切忌用力过猛使鼻肠管前端在胃腔内折返盘绕。(5)当鼻肠管置入长度达第二标记距离处，出现“落空感”后，继续将鼻肠管缓慢推进20～25 cm。

1.2.2 实验组

选用广州维力医疗器械有限公司生产的硅胶鼻胃管(长度125 cm，外径4 mm，内径2.72 mm，管道前端有4个椭圆形侧孔，孔的实长轴为5 mm)，置管护士通过患者一侧鼻腔将硅胶鼻胃管插至幽门后实施肠内营养。置管方法：置管步骤前4步同对照组。当硅胶鼻胃管置入长度达第二标记距离处，缓慢推进胃管的同时注入20 mL0.9%氯化钠溶液充盈胃管，增强胃管管腔硬度，继续将硅胶鼻胃管缓慢继续推送10 cm，之后再确认导管末端位置。

1.2.3 确认导管末端方法

2组导管末端通过幽门到达十二指肠即为置管成功。确认导管末端位置的方法：(1)酸碱度测试，采用一次性注射器反抽管腔内液体，有金黄色胆汁样液体抽出，液体PH≥7[8]，表明管腔末端通过幽门；(2)向管腔内注入10～20 mL空气，注入空气顺畅，回抽有明显阻力[8]，表明管道在空肠内；(3)行床旁X线腹平片确认管道通过幽门到达十二指肠[9]，再次抽取20 mL灭菌0.9%氯化钠注射液注入管腔后抽出引导钢丝，使用3M胶贴固定外露管道于患者鼻翼部，并记录管饲置入深度。

1.2.4 置管后护理

(1)各班护士严格进行管饲交接，观察患者每日胃内容物颜色、量及性质，鼻腔黏膜完整性、置管时间、导管通畅及固定情况，每12h更换胃管或鼻肠管粘贴位置(6AM固定于鼻翼上侧，6PM固定于上唇上方)以防止局部压疮并记录于护理记录单。(2)实施肠内营养前确认导管置入长度及管道通畅性，输注过程中每2 h给予温开水20 mL脉冲式冲管，禁止经管饲推注有渣食物或药物，预防管道堵塞[10]。(3)遵医嘱采用鼻饲泵为患者输注短肽肠内营养制剂，输注速度由60 mL/h开始，每24 h增加20 mL/h，逐渐增至100～120 mL/h，3～5 d后24 h肠营养总量达1 500～2 000 mL。(4)观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状，预防与处理并发症的发生。

1.3 观察指标

比较2组堵管发生率、置管费用及置管后并发症发生情况，置管并发症包括：反流、误吸、肺部感染、腹胀、腹泻、消化道出血[11-12]。堵管判定指标：注射食物过程中阻力大，导管不通畅；回抽无液体；注入20 mL温开水后仍不顺畅，则视为管道堵塞[13]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组堵管发生率比较

置管7、14及21 d后，2组堵管发生率比较，差异无统计学意义；置管28 d后，实验组堵管率低于对照组。见表2。

表2 2组患者堵管发生率比较 (例)

2.2 2组置管后并发症发生率比较

实验组置管后并发症的发生率为17.50%(14/80), 对照组置管后并发症发生率为16.25%(13/80)，2组比较，差异无统计学意义(χ2=0.045，P=0.833)。见表3。

表3 2组患者置管后并发症发生情况比较 (例)

2.3 2组置管费用比较

实验组置管及管道维护费用为(66.34±3.22)元，对照组置管及管道维护费用为(425.55±7.89)元，2组比较，差异有统计学意义(t=25.260，P<0.001)。

3 讨论

研究[14]显示，约22%～65%脑卒中患者遗留有不同程度的吞咽障碍，尽早的营养支持可能会改善预后。目前临床上广泛采用聚氨酯鼻肠管置入空肠内进行肠内营养，以保证重症脑卒中患者的营养状况。聚氨酯鼻肠管在临床的应用过程中有效的降低了患者误吸的发生率，但因其管腔细长，随着留置时间的延长，食物及药物颗粒易黏附于管腔内壁，造成管腔堵塞；另外，由于聚氨酯鼻肠管材质硬度较高，置管及留置过程中易损伤胃肠黏膜[15]。此外，聚氨酯鼻肠管价格偏贵，堵管后需要重新留置导管，这不仅给患者造成再次置管的痛苦，而且加重了患者及家属的经济负担。

本研究采用硅胶鼻胃管置入幽门后为重症脑卒中患者行肠内营养，研究结果显示，置管28d后实验组堵管率低于对照组，置管及管道维护费用少于对照组。2组置管后并发症发生率比较，差异无统计学意义，说明硅胶鼻胃管置入幽门后实施方法安全可靠，可以降低导管堵管率和管道维护费用，该结果与金月红等[16]的研究结果相近。采用硅胶鼻胃管行肠内营养，堵管发生率低于使用聚氨酯鼻肠管，考虑原因如下：(1)聚氨酯鼻肠管管腔细长，而重症脑卒中患者治疗时间长，需要较长时间进行肠内营养，随着导管留置时间的延长，食物及药物颗粒在管腔内壁的堆积，造成管腔堵塞发生率的增加；而硅胶鼻胃管内径大于聚氨酯鼻肠管的内径，且有较好的疏水性，能有效避免颗粒堆积造成的管道堵塞；(2)硅胶鼻胃管前端有4个直径5 mm的侧孔，促进了肠内营养液的顺利通过，保证了管道的通畅性，堵管风险降低。硅胶导管成本较低，较低的堵管风险避免了二次置管的费用，因此可以以较小的经济花费帮助患者获得治疗需求。

综上所述，采用硅胶鼻胃管为重症脑卒中患者实施肠内营养，可以有效降低误吸及堵管发生率，置管后并发症较少、安全性高、价格低廉，值得临床推广应用。