俯卧位通气法在PICU呼吸窘迫综合征中的应用效果

何朝红 刘美华 王 璐 陈瑶羽

呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)是儿科重症监护室(pediatric intensive units，PICU)患儿死亡和发病的最重要原因之一[1]。尽管这些年来RDS患儿的管理、治疗和护理逐步发展，RDS患儿存活率逐渐提高，但是患儿RDS在PICU中的患病率达4.2%，病死率高达50%，且患儿病情发展迅速，治疗与护理是临床研究的重点[2]。RDS主要表现为肺部氧气和二氧化碳交换不足，继发代谢性酸中毒、呼吸衰竭和心功能不全等，早期支持治疗，尤其是低氧治疗可以减轻RDS的严重程度[3]。Bryan[4]首次提出俯卧位有利于患儿氧合治疗。一些研究[5-6]表明俯卧位通气法除倾向于改善氧合作用外，还可以改善患儿的神经发育、降低心率变化、改善呼吸控制和呼吸暂停，预防胃食管反流，但有研究[7]显示，RDS患儿对俯卧姿势的反应结果不一。本研究的目的旨在研究俯卧位通气法对RDS住院患儿的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月-2019年9月PICU病房收治的RDS患儿53例作为研究对象，纳入标准：符合小儿呼吸窘迫综合征诊断标准。排除标准：存在俯卧位禁忌证(尚未稳定的脊髓损伤或骨折、畸形、严重脑水肿、大咯血、血流动力学不稳定、严重烧伤、腹部手术、腹腔压力增高、气管切开等)及俯卧位不能耐受者。将其随机分为观察组和对照组。对照组23例，其中男12例，女11例；年龄40 d～3岁，平均(1.65±0.46)岁。观察组30例，男17例，女13例；年龄35 d～2.5岁，平均(1.27±0.36)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(表1)。研究对象家属均签署知情同意书，该研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 2组RDS患儿基本情况比较

1.2 方法

2组患儿入院时均做好入院评估及记录，同时给予一般常规护理，如口腔护理、皮肤护理、管道护理等。遵医嘱予营养支持、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡、镇静镇痛等对症治疗，每小时记录生命体征，定时复查血气分析，并记录24 h出入水量。所有患儿均经鼻行气管插管，遵医嘱选择机械通气模式及参数。对照组予以仰卧位—左/右侧卧位交替变换，观察组予以俯卧位—仰卧位—俯卧位—左/右侧卧位轮流变换，俯卧位时头偏向一侧，保持呼吸道通畅(如患儿出现气道阻塞、心跳、呼吸骤停、循环不稳定时停止俯卧位通气，并被排除研究)。对照组和观察组均每2h更换体位1次，每次更换体位注意观察受压部位如枕后部、颈部、脸部、肩胛部、髂部、骸尾部及足跟等受压情况，受压部位放置软垫减压，并予以按摩。

1.3 指标观察

比较2组患儿机械通气拔管时间、病情转归情况，并记录2组机械通气后4、12、24、48、72 h的氧合指数(oxygenation index，OI),血气分析指标[动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)],血流动力学指标[心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组预后情况比较

对照组机械通气拔管时间为(7.21±1.23)d，观察组为(6.03±1.23)d，2组比较，差异有统计学意义(t=6.67，P=0.02)。观察组病情好转20例(放弃治疗和死亡10例)；对照组病情好转14例(放弃治疗和死亡9例)，2组比较，差异无统计学意义(χ2=0.190，P=0.663)。

2.2 2组肺动力学及血流动力学情况比较

2组OI、PaCO2、PaO2、SaO2水平在时间、组间、交互效应上比较，差异均有统计学有意义，而HR、MAP在时间、组间、交互效应比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 2组RDS患儿肺动力学及血流动力学指标比较

3 讨论

俯卧位改善氧合情况主要是通过改善患者肺部血流比值，促进患者气体互换，进而改善患者的隔肌运动方式，进而促进患者分泌物的引流[4]。有肺部损伤和RDS的患儿，俯卧位与仰卧位相比可降低通气/灌注比值，减少肺内分流，改善胸腹同步呼吸状况[3，8]。临床上，虽然仰卧位有利于病情观察、呼吸道及管道护理，但是撤离呼吸机后，患儿更易发生肺萎陷和肺不张等情况[9]。一些研究[3，10-12]建议将俯卧位作为增加和改善RDS患儿SaO2的一种手段，认为俯卧位姿势不仅直接影响患儿发育，而且还减少了早产的长期并发症，并降低了再插管的可能性。Baird等[13-14]认为俯卧位可改善RDS患儿的SaO2。Bhat等[11]发现氧依赖型患儿中，俯卧位患儿SaO2水平显著高于仰卧位患儿，而在非氧依赖型患儿中，2种体位比较，差异无统计学意义，可见采用俯卧位时的氧依耐型患儿有更高的肺活量和更好的呼吸动力。

目前俯卧姿势对患儿肺活量的影响存在争论[15]，且俯卧位改善RDS新生儿SaO2的原理并不完善。基于仰卧位研究[16]显示无论采用何种通气方式，肺部的最上层氧合程度最好，而Hough等[17]认为持续正压通气下仰卧位和俯卧位患儿不同肺部位置的氧合状况比较，差异无统计学意义，表明重力对肺的不同部位通气情况的影响很小，可能更取决于施加的呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)。本研究显示，观察组OI、PaCO2、PaO2、SaO2等均好于对照组，提示行俯卧位的RDS患儿比非俯卧位的患儿氧合作用更佳。而俯卧姿势对RDS患儿血流动力学影响不大，2组HR、MAP比较，差异均无统计学意义。观察组机械通气拔管时间短于对照组，与相关研究[18-20]一致。

综上所述，本研究认为RDS患儿取俯卧位比仰卧位有更好的氧合效果，可能缩短患儿呼吸机时间，提高治疗效果。