累及右冠状动脉的冠心病患者心率变异性研究

杜金凤，赵 刚

(1.重庆医科大学，重庆 401331；2.重庆医科大学附属大学城医院心血管内科，重庆 401331)

冠心病患者存在慢性心肌缺血、缺氧，其主要病理特征为动脉粥样硬化，可能导致以心率变异性降低为特征的心脏自主神经系统功能障碍[1-3]。心率变异性是指连续窦房结搏动间隔的改变，是一种无创、实用、可重复性强的自主神经系统功能检测方法，可反映交感神经和迷走神经对窦房结起搏功能的调节[4-7]。右冠状动脉主要提供窦房结(60.9%)、房室结(93.1%)血供，当发生右冠状动脉病变(RCA)时可能会引起心率或节律变化[8]。据相关文献报道，心率变异性降低反映了自主神经系统衰退及窦房结功能改变，且可能与心血管疾病恶化有关[9-10]。然而，心率变异性评估冠心病单支血管病变患者自主神经功能状态，特别是与右冠状动脉的关系尚不完全清楚。因此，本研究通过比较冠心病患者和冠状动脉造影(CAG)正常者心率变异性参数，评价了冠心病单支血管病变患者自主神经功能，并探讨了其与RCA的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2016年1月至2020年4月重庆医科大学附属大学城医院心内科行CAG患者186例，所有患者均接受24 h动态心电图检查。根据CAG检查结果将单支血管病变患者128例作为观察组[进一步分为RCA组(44例)、前降支病变(LAD)组(54例)和回旋支病变(LCX)组(30例)]，冠状动脉造影正常患者58例作为对照组。

1.1.2排除标准 (1)心肌梗死、左主干病变、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌炎、急性心包炎、失代偿性心力衰竭、心房扑动、心房颤动、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞、心脏起搏器术后、冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗者；(2)严重肝、肾功能障碍，以及甲状腺功能亢进、周围血管闭塞性疾病、风湿性疾病等；(3)1周内服用了影响自主神经功能的特殊药物。

1.2方法

1.2.1CAG及评估 各组患者均在持续心电监测下行局部麻醉多体位选择性CAG检查。冠心病被定义为在至少一条主要心外膜冠状动脉中发现大于 50%的管腔直径狭窄。冠状动脉管腔狭窄程度根据2名经验丰富的介入心脏病专家的一致意见确定。

1.2.224 h动态心电图监测和心率变异性分析 心率变异性参数值采用BI9800动态心电图工作站(深圳市博英医疗仪器科技有限公司，中国深圳)进行分析。心率变异性参数基于欧洲心脏病学会和北美起搏和电生理学会制定的标准。24 h 动态心电图记录心率变异性指标，包括时域参数[正常R-R间期的标准差(SDNN)、5 min R-R间期的标准差(SDANN)、SDNN指数(SDNNidx)、相邻R-R间期之差的均方根(RMSSD)、相邻R-R间期相差大于或等于50 ms占总窦性心搏的百分数(pNN50)]和频域参数[极低频(VLF，0.003～0.040 Hz)、低频(LF，>0.040～0.150 Hz)、高频(HF，>0.150～0.400 Hz)、LF/HF]。

2 结 果

2.12组患者临床特征比较 观察组患者中男58例，女70例；平均年龄(63.13±8.86)岁。对照组患者中男33例，女25例；平均年龄(61.22±6.52)岁。2组患者性别、年龄、体重指数、吸烟、高血压发生率、血脂、血肌酐、中性粒细胞及淋巴细胞计数、肌钙蛋白等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与对照组比较，观察组患者糖尿病发生率更高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者中糖尿病与非糖尿病患者心率变异性指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者SDNN、SDANN、SDNN idx、pNN50、VLF、LF均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者RMSSD、HF、LF/HF与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 2组患者一般资料比较

2.2各组患者心率变异性指标比较 RCA组、LAD组、LCX组患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；RCA组、LAD组、LCX组患者pNN50、HF、LF/HF与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。RCA组患者SDNN、SDNNidx均明显低于LAD组，VLF明显低于LCX组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

续表1 2组患者一般资料比较

表2 观察组中糖尿病与非糖尿病患者心率变异性比较

续表2 观察组中糖尿病与非糖尿病患者心率变异性比较

表3 各组患者心率变异性指标比较

表4 各组不全相等的心率变异性指标比较

3 讨 论

冠心病是一类常见的心血管疾病，由于冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，主要病理特征是动脉粥样硬化[1-3]。目前，有研究表明，血管内皮功能损伤和自主神经系统功能障碍均是动脉粥样硬化的危险因素，炎症可能在介导自主神经功能障碍促进动脉粥样硬化过程中发挥了重要作用[11-12]。另外，冠心病患者由于心脏血液灌注减少，可引起心肌细胞损伤，其维持机体稳态的能力减弱，导致心肌细胞代谢紊乱、电活动失常、收缩功能降低等。以上病理生理改变可导致心脏自主神经功能障碍，常表现为交感神经亢进和迷走神经兴奋性下降[13-14]。冠心病患者较低的心率变异性已被证明是心血管死亡和心源性猝死的独立预测因子[15-16]。现阶段CAG检查是诊断和评估冠状动脉狭窄的“金标准”，但其有创且价格昂贵，而心率变异性作为一种无创、经济的有效方法可检测由心脏自主神经功能障碍引起的不平衡，从而用于冠心病患者冠状动脉病变的临床评价和诊断[17]。

本研究结果表明，与对照组比较，观察组患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者pNN50、HF、LF/HF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。SDNN降低说明自主神经系统总体张力下降；SDANN、LF、SDNNidx下降说明机体交感神经张力升高，而RMSSD、pNN50、HF下降说明迷走神经张力下降[18-19]。心率变异性指标分析显示，冠心病患者存在自主神经功能受损，常表现为交感神经张力增加，SDNN、SDANN、LF等反映其张力的指标明显下降。其他研究也报道了类似的结果，FERRARI等[20]发现，冠心病患者心率变异性的多个时域和频域指标均明显降低，自主神经功能不同程度受损。有研究表明，冠心病引起的心肌缺血促进了交感神经的长期高水平活动，改变了正常交感神经和迷走神经的平衡，导致心率变异性降低[21]。陆艳等[22]认为，冠心病主要是交感神经张力发生改变，对应的SDNN、SDANN等反映交感神经兴奋性的指标明显改变，而迷走神经张力无明显变化，对应的pNN50、HF等指标也无明显变化，提示冠状动脉病变可能主要与交感神经兴奋性改变有关，与本研究结果相同。但PODDAR等[23]发现，在稳定性心绞痛患者中存在迷走神经张力减弱。冯慧等[24]研究表明，冠心病患者同时存在交感神经张力升高和迷走神经张力减弱。因此，心率变异性指标改变提示冠心病患者存在自主神经功能障碍，可能系副交感神经抑制或交感神经亢进，抑或二者兼而有之。重要的是，本研究结果还显示，心率变异性改变主要体现在RCA组患者。RCA组患者SDNN、SDANN、SDNNidx、RMSSD、VLF、LF均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；与LAD组比较，RCA组患者SDNN、SDNNidx均降低；与LCX组比较，RCA组患者VLF降低。提示RCA患者心率变异性明显降低，其SDNN、SDNNidx、VLF等指标与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。显示冠心病累及RCA患者交感神经亢进情况比左冠状动脉更明显，窦房结供血可能是影响心率变异性的重要因素，心脏自主神经的分布可能与冠状动脉病变有关。目前，关于左冠状动脉与RCA 患者心率变异性的差异有不同的观点。FENG等[25]发现，与RCA组比较，左冠状动脉病变组患者心率变异性指标明显低于RCA组；另有研究表明，反映冠状动脉自主神经功能障碍的SDANN、SDNN在左冠状动脉病变组较低，相反，RCA组患者心率变异性指标无明显变化。差异的存在可能与本研究中各单支血管病变的严重程度不一致和临床合并疾病有关。首先，冠状动脉病变的严重程度会影响自主神经功能，本研究中未采用冠状动脉狭窄程度积分对单冠状动脉病变患者病变严重程度进行定量评分。其次，本研究未排除合并高血压、糖尿病等可能影响心率变异性测量结果的研究对象。以上原因可能对结局指标产生一定的偏差。

综上所述，通过对冠心病患者进行心率变异性分析，提示其存在自主神经功能障碍，RCA与心率变异性降低密切相关，以SDNN、SDNNidx、VLF、LF等指标下降为主。通过心率变异性分析可能对RCA具有一定的预示作用，为临床诊疗提供更多依据。