不稳定型心绞痛患者健康素养在社会支持与自我管理间的中介作用

白钰竹，郑淑云，姜 博，郭 爽

(1.北华大学护理学院，吉林 吉林 132013；2.北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

不稳定型心绞痛是指一种在稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的呈中间状态的症状[1]，是最常见的危害性极大的心血管疾病之一.不稳定型心绞痛患者数量近年来呈上升趋势[2].社会支持不足的人体现出较差的自我管理行为[3]，健康素养低的个体往往欠缺预防保健知识，表现出自我管理能力不足，进而增加患病概率[4].不稳定型心绞痛患者优异的社会关系通过健康素养的增进，可以逆转或延缓病程，提升患者自我管理能力，使患者及早回归社会.本研究旨在探讨不稳定型心绞痛患者健康素养在社会支持与自我管理间的中介作用，为进一步寻求符合不稳定型心绞痛患者自我管理的临床干预措施提供参考.

1 对象与方法

1.1 对 象

本研究采用便利抽样法抽取2019年12月—2020年7月在北华大学附属医院心脏治疗中心住院并符合纳入标准的298例患者进行问卷调查.

纳入标准：年龄≥18周岁以上的成年人；符合不稳定型心绞痛的诊断标准[5]；可以进行正常的沟通，语言表达能力清晰；患者知情同意.

排除标准：合并其他脏器累及病变者；不稳定型心绞痛诊断为C级的患者.

1.2 方 法

1.2.1 抽样方法

根据统计学研究[6]方法，以条目最多的研究量表作为计算基础，样本量为该量表条目的10～20倍，并考虑10%的样本损失量.其中条目数最多的为《冠心病自我管理量表》，有27个条目，考虑到时间、精力问题，选取样本量为270例，再考虑到10%的无效问卷，270÷(1-10%)=300(例)，最终确定样本量为300例.本研究调查期间实际发放问卷300份，实际回收有效问卷298份.

1.2.2 调查方法

调查采用便利抽样法，问卷内容包括4个量表.

一般资料量表：由研究者根据查阅文献和临床资料汇总自行编制，包括性别、年龄、文化程度、月收入、婚姻状况、居住情况、住院费用支付形式、不稳定型心绞痛严重程度、是否首次住院、有无不稳定型心绞痛家族病史等.

慢性病健康素养量表：由Jordan教授等编制、国内学者孙浩林修订编制的慢性病患者健康素养量表[7]，该量表有信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿4个维度，共24个条目，总分120分.每个条目5个选项，得分1、2、3、4、5分，依次表示“非常困难”“一般困难”“困难”“不困难”“非常不困难”，每题得分4分及以上为正确回答.本量表Cronbach’sα系数为0.894，重测信度为0.823.

社会支持评定量表(SSRS)：由肖水源等[8]在借鉴国外量表的基础上，根据我国的实际情况自行编制设计.该量表包括3个维度，即客观支持、主观支持、社会支持的利用度，共10个条目.量表计分方法：第1～4、8～10条，每条4个选项，选择1项计1分共4分；第5条分4项(A、B、C、D)计总分，每一项从无、极少、一般到全力支持分别计1、2、3、4分；第6、7条选择“无任何来源”计0分，选择“下列来源”中的每1个来源计1分，依次累加.量表满分为66分，总分小于22分为低水平社会支持，总分在23～44分为中水平社会支持，总分在45分以上为高水平社会支持.分值越高，代表社会支持越多.本量表Cronbach’sα系数在0.89～0.94，重测信度为0.92，表明该量表具有较高的信效度[9].

冠心病自我管理量表：该量表由任洪艳等[10]编制，该量表划分为7个维度：日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知识管理、症状管理、急救管理、治疗依从性管理、情绪认知管理等.量表采用Likter 5级评分法，调查患者过去 3个月的自我管理行为.应答选项设计有 3种：对于客观性较强、容易量化的条目，包括遵从戒烟、限盐、限酒，参与推荐的文体活动和体育锻炼、监测心绞痛发作情况、定期复查、定期接种推荐的疫苗等，并分别制定了 5级定序量化选项；对于综合性较强的条目，如遵从限脂和胆固醇摄入的建议、合理搭配饮食营养等，采用多项指标复合测量[9]，再转换为 5级评分制，得到相应条目的得分；其他条目应答选项从“从来不、几乎不、有时、经常”到“总是”分别赋值 1、2、3、4、5分.每个维度的条目得分相加，代表维度总分；维度得分相加，代表自我管理行为总分.分值越高，表示自我管理行为越好.本量表Cronbach’sα系数为0.913，重测信度为0.910[10].

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 社会人口学特征

一般人口学资料和疾病相关特征见表1.

表1 一般人口学资料和疾病相关特征Tab.1 General demographic data and disease-related characteristics

2.2 不稳定型心绞痛健康素养现状

不稳定型心绞痛患者信息获取能力维度得分较高[(33.65±5.17)分]，条目均分处于中等偏上水平[(3.74±0.57)分]；改善健康意愿维度得分偏低[(11.45±3.61)分]，条目均分处于较低水平[(2.86±0.90)分]；总体健康素养处于中等偏上水平[(80.28±11.38)分].见表2.

表2 不稳定型心绞痛患者健康素养得分情况Tab.2 Health literacy scores of patients with unstable angina

2.3 不稳定型心绞痛患者社会支持现状

不稳定型心绞痛患者主观支持维度得分处于中等偏下水平[(17.07±2.75)分]，客观支持维度得分偏低[(7.95±1.65)分].社会支持总分中最小值为21分，最大值为48分，社会支持整体得分偏低[(31.63±5.32)分].见表3.

表3 不稳定型心绞痛患者社会支持得分情况Tab.3 Social support of patients with unstable angina

2.4 不稳定型心绞痛患者自我管理现状

在自我管理中疾病知识获得管理维度得分较高[(15.73±4.00)分]，治疗依从性管理维度得分偏低[(7.75±1.95)分]，自我管理总体得分处于中等水平[(87.82±11.12)分].见表4.

表4 不稳定型心绞痛自我管理得分情况Tab.4 Self-management score of patients with unstable angina

2.5 不稳定型心绞痛患者健康素养、社会支持与自我管理的相关性

不稳定型心绞痛患者健康素养与社会支持呈正相关(P<0.01，r=0.783)；健康素养与自我管理呈正相关(P<0.01，r=0.987)；自我管理与社会支持呈正相关(P<0.01，r=0.791).见表5.

表5 不稳定型心绞痛患者健康素养、社会支持与自我管理的相关性Tab.5 Relationship among health literacy，social support and self-management of patients with unstable angina

2.6 不稳定型心绞痛患者自我管理的卡方检验

由于一般人口学资料和疾病特征呈非正态分布，自我管理呈正态分布，因此，采用χ2检验比较不稳定型心绞痛患者一般人口学资料和疾病特征在自我管理水平中的差异.将自我管理水平总分≥108分认定为具备自我管理能力，总分<108分认定为不具备自我管理能力.χ2检验结果显示：不稳定型心绞痛患者自我管理水平在年龄、学历、职业、收入和有无不稳定型心绞痛家族病史方面差异具有统计学意义(P<0.05).见表6.

表6 一般人口学资料和疾病特征在自我管理水平中的差异Tab.6 Differences in general demographic data and disease characteristics at the level of self-management

2.7 不稳定型心绞痛患者自我管理的多元线性回归分析

2.7.1 多元线性回归赋值

将不稳定型心绞痛患者自我管理进行χ2检验中有差异的变量(年龄、学历、职业、收入、不稳定型心绞痛家族病史)纳入到多元线性回归方程中，对多元线性回归方程中的变量赋值.具体赋值见表7.

表7 不稳定型心绞痛患者自我管理的多元线性回归赋值Tab.7 Multiple linear regression of self-management of patients with unstable angina

2.7.2 不稳定型心绞痛患者自我管理的多元线性回归分析

不稳定型心绞痛患者自我管理的多元线性回归结果见表8.由表8可知，共线性统计VIF值均<5，可以进行多元线性回归方程的计算.通过纳入不稳定型心绞痛患者χ2检验结果中有差异的变量后，发现不稳定型心绞痛患者自我管理水平的影响因素有学历、月收入和不稳定型心绞痛家族病史(P<0.05).

表8 不稳定型心绞痛患者自我管理的多元线性回归分析Tab.8 Multiple linear regression analysis of self-management of patients with unstable angina

2.8 不稳定型心绞痛患者健康素养在社会支持和自我管理间的中介效应

本研究参照温忠麟等[11]的中介效应检验流程，X代表社会支持，Y代表自我管理，M代表健康素养.依照以上步骤，用Bootstrap法进行中介效应检验.表9显示：回归系数c(社会支持对自我管理的总效应)显著(P<0.05)，可以进行中介效应检验；系数a(社会支持对健康素养的效应)、系数b(在控制社会支持的影响后，健康素养对自我管理的效应 )95%置信区间(LLCI～ULCI)不包含0且均P<0.05，提示系数a、系数b都显著；系数c′(社会支持对自我管理的直接效应)检验结果中95%置信区间(LLCI～ULCI)不包含0，提示c′显著，说明不稳定型心绞痛患者的社会支持既可以直接影响自我管理，还可以通过健康素养进而影响自我管理，最终确定健康素养在社会支持与自我管理之间起到部分中介作用.见图1.

表9 不稳定型心绞痛患者健康素养在社会支持和自我管理间的中介效应Tab.9 Mediating effect of health literacy of patients with unstable angina on social support and self-management

图1 不稳定型心绞痛患者健康素养在社会支持与 自我管理间的中介效应检验Fig.1 Mediating effect of health literacy of patients with unstable angina on social support and self-manag ement

3 讨 论

本研究中不稳定型心绞痛患者的健康素养总分略低于朱晟睿等[12]对原发性高血压的调查结果，其中各维度得分均低于朱晟睿等的研究结果，可能因地域、调查对象有所不同.其中信息获取能力得分最高，说明不稳定型心绞痛患者获取疾病相关知识及其他信息的渠道及方法丰富多样；改善健康意愿维度得分较低，说明不稳定型心绞痛患者不愿付出关于疾病保健的实际行动.究其原因可能与职业的特殊性、人际交往中的应酬、生活水平有关，患者不愿意调整现有的生活方式，也不愿对自己的疾病管理做出相应的调整.

本研究人群的社会支持得分低于戴荣等[13]对子宫切除患者的研究结果.疾病的种类、性别的差异等可能对社会支持的影响有所不同.分析本研究中社会支持得分较低的原因可能与本研究中年龄大于60岁以上患者居多，可能由于年龄大思想守旧、交际范围比较狭窄、不愿进行人际交往，因而所获得的支持有限，不同于年轻人由于工作等原因需要拓展社会关系网络，进一步发展人脉.

在本次调查中，不稳定型心绞痛患者自我管理得分高于纪小雨[14]对PCI治疗患者的结果，表明疾病的严重程度不同，自我管理水平也有所差异.此外，本研究中不稳定型心绞痛患者疾病知识获得管理维度得分最高，治疗依从性维度最低.作为护理人员，仍需辅助患者加强治疗依从性，良好的自我管理需要患者和病人以及病人家属等照护者的共同努力，才能延缓疾病的发生与发展，从而达到更好的预后.

本研究通过相关性分析，呈现出不稳定型心绞痛病人的健康素养、社会支持与自我管理间具有显著正相关.再验证健康素养在社会支持与自我管理间是否具备中介作用，结果显示：健康素养在社会支持与自我管理间起部分中介作用，与桑甜等[15]对高血压患者健康素养在社会支持与自我管理间的中介效应的研究结果有所不同.疾病的种类、地域、患病的次数等因素在一定程度上与中介作用的有无相关联.加入中介变量健康素养后，社会支持对自我管理的间接效应减弱，说明健康素养作为中介量在不稳定型心绞痛患者中效果显著.社会支持较好的患者，与外界的信息往来比较频繁，获得支持的途径和积极度较高，尤其是健康信息的获取热情和积极做好自身健康管理的态度，进而完善自我管理中的不足.庞大的社会关系网络可以使不稳定型心绞痛患者全面系统地提高对自身疾病的认识，明确不稳定型心绞痛患者自我管理的需求.

目前，在其他疾病中对健康素养在社会支持与自我管理间的中介效应相关的报道较为少见.在本研究中，不稳定型心绞痛患者社会支持水平和自我管理还需多加关注，有提升的空间.但本研究仅对一家医院进行调查，未来在制定不稳定型心绞痛患者自我管理的干预方案时要进行大样本、跨地区、不同等级医院的调查.本研究提示在制定不稳定型心绞痛干预方案时不仅要关注疾病本身，还要关注病人的社会关系，如家庭关系、同事关系、朋友关系等一系列的社会关系网络.现今的健康信息来源不止局限于医生、护士等医务人员，信息化高速发展的时代要把握好一切与健康素养接近的机会，让健康素养成为连接社会支持与自我管理的纽带.