精神病患者暴力降阶技术专家共识与形成方法探讨

□ 李亚玲 LI Ya-ling 刘联琦 LIU Lian-qi 夏志春 XIA Zhi-chun

精神病患者暴力不利于医护人员心理健康，会产生创伤后应激障碍，影响工作积极性[1]。暴力降阶(缓和技巧)主要解决即将发生的患者攻击、激越行为，改善医患关系[2]。精神病患者暴力的动态和后果的不可预测性使预防陷入困境，暴力降阶在减少危险因素方面得到了高度推荐[3]。智库兰德欧洲报告指出多模式方法有助于提高降阶有效性，精心设计降阶培训与评价是降阶有效性的坚实基础。Allen初步总结了如何处置突发行为[4]，美国急诊精神病学协会BETA降阶工作组出版了激越患者的语言降阶共识声明[5]，Garriga研究评估和管理患者激越的方法并形成专家的共识[6]。但是，暴力降阶技术的重要程度尚未达成共识，影响培训中结构化评价测量的设计。德尔菲法研究中，专家匿名参与评定，可以通过反馈的评定结果进行调整，达到有效的共识。本研究旨在通过改良德尔菲法探索医院工作场所暴力降阶技术的临床共识。

方法

1.成立课题研究小组。课题研究小组共9名成员，其中4名具有高级职称，除此以外还包括2名研究生。课题研究小组对暴力降阶研究领域熟悉，在南方开展暴力降阶培训多年，了解暴力降阶实施的相关工作。

2.确定函询条目。采用系统评价方法，使用PubMed、ISI Web of Science平台检索文献，时间限定在1980年到2020年之间，检索词为“De-escal* AND violen*、Deescal* AND aggres*、De-escal* AND assault、De-escal* AND bully”。结果显示证据级别低，采用改良的德尔菲法探索共识。首先通过主题综合方法，对系统评价中纳入的文献由两位课题组成员独立阅读，记录出现的主题并归纳相应技术。最后由课题组讨论主题和技术的归属，确定8个暴力降阶主题以及62个技术条目，由此设计专家函询问卷。

3.选择函询专家。选择开展过或接受过暴力降阶培训的专家，遴选标准：(1)具有本科及以上学历；(2)从事精神科或相关领域工作10年以上；(3)具有副高及以上职称，具有精神科或相关领域的丰富知识经验。选择的20位专家分别来自广东省的2所三级精神专科医院、2所三级综合医院的精神科、3所二级医院，主任、副主任医师7名，副主任护师13名，平均年龄47.47±5.54岁，工作年限25.40±6.01年。

4.实施改良德尔菲函询。在改良的德尔菲法研究中，函询专家不参与生成所评定的暴力降阶技术条目，由课题研究小组通过文献分析确定[7-8]。共进行了两轮专家函询，通过纸质或电子邮件方式发放与回收专家函询问卷。采用Likert 5级评分法，专家对技术条目的重要性进行评估。第一轮专家函询结束，回收函询问卷，统计每个技术条目的重要性得分均值和认可度。在第二轮专家函询中，每个专家收到的函询问卷附上了他在第一轮中对条目的评分以及条目获得的重要性得分均值、标准差和认可度，以此为参照，重新进行评分。一般来说，改良的德尔菲法在第二轮专家函询后结束[9]。增加专家函询轮数，可能会提高条目达到共识的比例，但也会增加专家组成员流失的几率[7-8]。

5.统计分析。条目的重要性共识标准：在5点量表上条目的均值达到4或更高，并且认可度为75%及以上的专家评定该条目为4或更高[8]。如果条目没达到这个标准，被认为没达到重要性共识。

结果

两次函询的结果。第一轮专家函询，发出函询问卷20份，回收18份，有效回收率为90%。第二轮专家函询，发出函询问卷18份，回收18份，有效回收率为100%。经过两轮专家函询统计后，62个条目中共有53个技术条目达到重要性共识标准，占85.5%。其中，15个条目的认可度为100%，占24.2%；36个条目的认可度从94.5%到83.3%，占58.0%；2个条目的认可度为77.8%，占3.2%。总体而言，多数暴力降阶技术条目获得较高的重要性共识，在讨论部分进一步分析它们的共识水平。

结果应用

按照德尔菲法标准中的关键方法进行研究[9]，提高了所获得的重要性共识的信度和效度。虽然多数研究采用认可度为75%的共识水平，Williams等采用认可度为100%的共识水平，Putman和Green采用认可度为80%的共识水平[7-9]。为了使结果更科学，分三线推荐[4]，达到100%共识水平的条目为一线推荐，94.5～83.3%共识水平的条目为二线推荐，80.0~75.0%共识水平的条目为三线推荐，并结合其他研究结果形成重点推荐。

1.安全技术推荐条目

1.1 按照共识水平推荐。(1)环境安全。一线推荐：“确定家具的位置，考虑造成伤害的障碍或危险(条目1，100%)”“清除或稳住潜在的利器、危险和导火线(条目2，100%)”。二线推荐：“根据设计的逃生路线，防止易受伤的位置(条目8，94.5%)”“最好不要佩戴首饰(条目9，94.4%)”。(2)寻求帮助。一线推荐：“附近要有意见一致的支援成员(条目3，100%)”。二线推荐：“需要带患者到安静的地方时也要能看到其他同事(条目6，94.5%)”“在需要后援时懂得寻求帮助(条目7，94.5%)”。(3)不要威胁到患者。一线推荐：“对暴力患者采取安全和谨慎的态度(条目4，100%)”。二线推荐：“不要堵住患者，斜对着，一手臂外(条目10，88.9%)”“不要和患者对立，任何处理等患者平静下来再进行(条目5，94.5%)”“及时向患者反馈他的当前状态，并保证向他提供安全(条目11，88.9%)”。研究显示在冲突中暂时停止能减少74%的暴力行为，患者可以利用这段时间自我控制并冷静下来[10]；条目5值得一线推荐。

1.2 重点推荐条目。(1)考虑造成伤害的障碍或危险，如家具、利器，及早清除，确保周围环境安全。(2)有寻求帮助的意识，附近要有支援成员。(3)保证患者安全，对待患者要谨慎，必要时暂停处理，不要威胁到患者。

2.评估技术推荐条目

2.1 按照共识水平推荐。(1)评估暴力信号。一线推荐：“学会观察和识别常见的暴力预警信号(条目12，100%)”“评估潜在暴力者的情绪状态或当前形势(条目13，100%)”。在一项评估和管理激越暴力的研究中，专家对使用评估工具取得共识[6]，以此掌握判断患者的情绪、发展形势、暴力预警信号的知识，能及早控制潜在的危险行为。二线推荐：“识别和减轻引起躁动的原因(条目15，94.4%)”“同时使用五种感官来评估形势(条目18，88.9%)”“利用病人的记录信息判断病人的预期趋势(条目20，88.8%)”。(2)评估干预。一线推荐：“是否干预取决于患者的行为是否偏离正常的表现、行为的危险性、对他人的影响、对环境的影响、以及医护人员资源(条目14，100%)”。二线推荐：“知道何时介入(条目16，88.9%)”“评估干预措施的风险(条目17，88.9%)”“倾听、使用移情及对非语言线索的解读对于准确评估患者的情绪状态并制定适当的干预措施很有用(条目19，88.8%)”。

2.2 重点推荐条目。(1)了解评估工具，掌握暴力预警信号，评估患者情绪和当前形势。(2)判断患者的行为是否偏离正常的表现、行为的危险性。

3.语言沟通技术推荐条目

3.1 按照共识水平推荐。(1)诚实。一线推荐：“要诚实，不能言而无信，不要承诺做不到的事(条目21，100%)”，获得患者的信任[11]，能显著提高患者的满意度，促进医患和谐，减少医院暴力。“对患者使用有益于健康的谎言(条目36，72.2%)”认可度低于75%，没达到重要性共识标准。(2)清楚。一线推荐：“避免行业术语(条目22，100%)”。二线推荐：“不要在患者背后说话(条目23，94.5%)”“倾听患者诉说，这期间最好不要打扰(条目26，94.5%)”“说话的声音要低，语调要平静，慢而清楚(条目28，94.4%)”“使用简洁明了的语言(条目30，94.4%)”“通过解释和总结来显示理解(条目33，83.3%)”。对于条目30，在患者开始失去控制时不会耐心分析，复杂的言语会增加患者焦虑并引发不可预知的危险行为[12]，应和条目22一起推荐。在调查中，被认为最有效、使用最多的降阶技术是平静交谈[13-14]，条目28也应一线推荐。“使用开放式句子或给出选择，有助于交流，也不会产生矛盾或混淆(条目35，72.2%)”认可度低于75%，没达到重要性共识标准。(3)保持良好关系。二线推荐：“承认患者的感情、处境(条目24，94.5%)”“提供安全保证(条目25，94.5%)”“引导谈话到不紧张的话题(条目27，94.5%)”“不要惩罚性地大叫、威胁、指责(条目29，94.4%)”。三线推荐：“表达自己的感情或自我表露(条目34，77.8%)”。“适当时使用幽默(条目37，50%)”认可度低于75%，没达到重要性共识标准。(4)解决问题。二线推荐：“提出和寻求解决方案并取得一致(条目31，94.4%)”“如果患者大声威胁，表明危机来了，这时最好能找出原因(条目32，88.8%)”。有研究显示，解决问题在应对语言攻击时起重要作用，获得最多的赞成(占75%)[13]，条目31值得一线推荐。

3.2 重点推荐条目。(1)要诚实，以获得患者的信任。(2)说话要平静、清楚、简洁，避免使用行业术语。(3)语言沟通目的是寻求解决方案并取得一致。

4.策略技术推荐条目

4.1 按照共识水平推荐。(1)管理策略。一线推荐：“使用个性化的治疗方案(条目39，100%)”“利用沉静下来的时间理清头绪(条目40，100%)”“事件发生后及时报告，提出处理策略，待未来危机进一步证实(条目38，100%)”。二线推荐：“通过活动来分散患者注意力(条目42，94.5%)”“进行压力管理，进行放松练习，减少病人的攻击性(条目44，88.9%)”。对于条目42，分散患者的注意力，使他从直接刺激中转移开去，有助于避免患者自我伤害[13]，值得一线推荐。“设置限制（条目45，77.8%）”均值小于4，没达到重要性共识标准。(2)综合运用语言和非语言技术。二线推荐：“注意语言和非语言交际方式的差异(条目41，94.5%)”“用言语和非言语的交流方式表达同感(条目43，88.9%)”。

4.2 重点推荐条目。(1)不同症状的患者治疗方案不同，适当个性化处理。(2)通过活动分散患者注意力，如散步，设法靠近支援成员或防止患者自我伤害。(3)对于复杂的冲突，必要时利用沉静下来的时间理清头绪，或事后报告并反思策略。

5.自控技术推荐条目

5.1 按照共识水平推荐。一线推荐：“调节情绪、自信、自控和信任(条目46，100%)”“创造出平静的外表，能镇住患者(条目47，100%)”。二线推荐：“不要带着情绪看待暴力患者及相关问题，避免采取个人攻击(条目48，94.4%)”。“事件之后对什么是好是坏、什么可以改进进行反思(条目49，83.3%)”属于元认知，应归属管理策略技术。

5.2 重点推荐条目。时刻注意调节情绪，特别要表现出平静，保持自信，稳住患者。

6.个人空间技术推荐条目

6.1 按照共识水平推荐。一线推荐：“减少环境刺激(条目50，100%)”。Johnson认为当患者持续升级或已经升级时不适合进行详细的语言沟通，应果断使患者离开刺激的环境，目的是让患者平静下来[15]。二线推荐：“将潜在的暴力者或其他人移走（条目51，88.9%）”。三线推荐：“激动的人需要比平常更多的私人空间或更大的缓冲地带(条目52，77.8%)”。对于条目52，愤怒的患者把近距离接触看作是一种威胁，由于担心而做出攻击。保持一定距离能创建一个安全带，使双方暂停并思考下一步，为建立关系创建基础[16]，值得一线推荐。“有暴力倾向的患者需要4倍于正常情况下的个人空间，但要对他们说话时，应尽量控制相隔在正常说话的声音也能被听到的距离上(条目53，72.2%)”认可度低于75%，没达到重要性共识标准。

6.2 重点推荐条目。减少周围环境中刺激患者的因素，特别当患者激动时尽量不要太靠近患者，留出更多的私人空间或缓冲地带。

7.非语言沟通技术推荐条目

7.1 按照共识水平推荐。(1)医护的非语言。二线推荐：“采用坦诚的、没有威胁的姿势(条目54，94.4%)”“不要交叉手臂放于胸前，尽量呈现开放和舒适的姿势(条目55，94.4%)”。对于条目54，Chabora等认为在四S降阶模型实践中平静、镇定、没威胁的态度是成功降阶的关键[17]，值得一线推荐。“保持中立的面部表情(条目57，72.3)”“轻轻地、没威胁地触摸患者(条目58，72.2%)”“如果患者坐着，医护人员最好也坐着，如果患者站着就站着，眼睛要和患者处于同样高度，不要仰望和俯视患者(条目59，66.7%)”认可度低于75%，均没达到重要性共识标准。(2)了解患者的非语言。二线推荐：“根据姿势、有意的动作、眼神接触、接近、触摸和面部线索来了解患者的身体语言，并保持适当的眼神交流(条目56，83.3%)”。

7.2 重点推荐条目。采用坦诚的、没有威胁的非语言，如态度、面部表情、姿势。

8.与患者交往技术推荐条目

8.1 按照共识水平推荐。二线推荐：“应努力与显示攻击性的患者建立联系，培养相互尊重的意识(条目61，88.8%)”“重点培养患者的自理能力，尽可能减少限制(条目60，88.9%)”。“尽早与潜在的暴力者建立联系(条目62，72.2)”认可度低于75%，没达到重要性共识标准。与患者交往被界定为一种特殊的治疗关系，从交往中获得信任、建立和谐不仅能减少攻击，而且有助于风险评估、做出决策、改善治疗，增强医护人员降阶的信心[18]。很多文献认为真诚地重视患者的顾虑并建设性地解决是重要、有效的降阶技术[14]。

8.2 重点推荐条目。与显示攻击性的患者建立联系，真诚地重视患者的顾虑并建设性地解决。

小结

近年来，国内开始重视暴力降阶技术在精神科的临床应用，迫切需要建立相应的临床共识与培训体系。本研究采用改良的德尔菲法对暴力降阶技术的临床共识进行探讨，形成了三线和重点推荐条目，为暴力降阶临床应用、培训和评价提供可供参考的建议，以完善精神病患者暴力降阶技术的临床应用。