单孔加一孔腹腔镜手术对右半结肠癌根治术患者疗效的影响

张春雷，章社民，夏亚斌

(1.宣城市中心医院普外科，安徽 宣城 242000；2.皖南医学院附属弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241000)

结直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，发病率逐年增高，严重威胁人类生命健康[1]。手术是目前唯一可能治愈结直肠癌的手段[2]，其中腹腔镜手术因创伤小、恢复快且疗效确切，已得到广泛普及；但传统5孔腹腔镜技术仍存Trocar孔多、手术切口大、切口疼痛明显、切口欠美观等局限。近年来，随着微创外科技术的不断进步，单孔腹腔镜技术(single incision laparoscopic surgery，SILS)逐渐兴起并成为热点[3-4]，但该技术对术者及器械要求极高，且缺乏“操作三角”，部分手术操作困难，限制了其使用[5]。而单孔加一(single-port plus one-port，SILS+1)腹腔镜技术可形成倒三角手术平面，很大程度上降低了单孔手术的手术难度，减少了术中损伤，微创效果好，可操作性强，更易于推广。本研究旨在探讨SILS+1腹腔镜手术对右半结肠癌根治术患者手术效果及炎性反应、免疫功能等的影响，为临床手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年12月宣城市中心医院86例接受腹腔镜右半结肠癌根治术的患者为研究对象，根据手术方式不同分为SILS+1组(n=40)与传统腹腔镜组(n=46)。两组患者性别、年龄、体质指数、肿瘤直径及位置、Dukes分期(A/B/C)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：(1)术前经肠镜及病理检查证实为右半结肠癌；(2)肿瘤直径≤6 cm，未侵犯周围组织；(3)术前未行放化疗等治疗；(4)无手术禁忌症；(5)美国麻醉医师协会(ASA)分级为I～III级；(6)病例资料完整。排除标准：(1)局部晚期或有远处转移者；(2)伴其他恶性肿瘤者；(3)合并免疫系统疾病者；(4)严重心肝肾疾病者；(5)严重凝血功能障碍者；(6)严重肥胖，即体质指数>30 kg/m2者。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 患者气管插管全身麻醉后，取截石位，头低脚高。SILS+1组采用SILS+1腹腔镜手术：于患者脐下缘置入单孔器械，作为手术观察孔、辅助操作孔及助手操作孔；左锁骨中线肋缘下置入5 cm Trocar作为主操作孔；传统腹腔镜组采取传统5孔法腹腔镜手术：于脐下部1 cm 穿刺10 mm Trocar作为观察孔，右髂前上棘内侧约2 cm处穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，右侧腹直肌外侧平脐穿刺10 mm Trocar、左侧腹直肌外侧平脐及左下腹各穿刺5 mm Trocar作为副操作孔。所有手术操作遵循全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则。

1.2.2 观察指标 (1)围手术期一般指标：包括手术切口长度、手术时间、术中出血量、引流量、淋巴结清扫数及术后首次下床时间、排气时间、住院时间；(2)术后并发症发生率：包括切口感染、皮下气肿、肠梗阻、尿潴留等；(3)炎性应激及免疫功能指标：于术前1 d及术后3 d采集患者外周静脉血5 mL，3 000 rpm 离心10 min分离血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检查C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6， IL-6)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司操作按说明书进行；采用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围手术期一般指标比较

与传统腹腔镜组相比，SILS+1组手术时间较长(P<0.05)，术中出血量较少(P<0.05)，切口长度较短(P<0.05)，首次下床时间、排气时间及术后住院时间提前(P<0.05)；两组患者术后引流量、淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期一般指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

术后两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者血清炎性应激指标比较

术前，两组患者血清CRP、IL-6、PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者血清CRP、IL-6、PCT水平均升高(P<0.05)，且传统腹腔镜组高于SILS+1组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清炎性应激指标比较

2.4 两组患者免疫功能指标比较

术前，两组患者血清免疫功能指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，SILS+1组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；传统腹腔镜组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平较术前降低(P<0.05)，且低于SILS+1组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者免疫功能指标比较

3 讨论

单孔腹腔镜技术是由传统腹腔镜发展而来，即通过单一小切口完成手术操作，具有腹壁破坏小、疼痛轻、切口美观、术后恢复快等优点[6-7]。SILS+1是在单孔基础上增加一个操作孔，由单孔操作的“小三角”转变为“大三角”，保证了正确牵拉平面，极大降低了手术操作难度[8]。此外，新增的操作孔可直接用于术后引流管的放置，不增加额外的切口，使围手术期更加安全。

SILS+1腹腔镜技术是由传统五孔法减孔而来，具有可操作性及微创美观的优点，已在临床得到广泛应用。Omori等[9]首次报道了该技术在胃癌患者治疗中的可靠疗效，且微创性好。本研究结果显示，与传统腹腔镜组相比，SILS+1组手术时间较长(P<0.05)，但术中出血量较少(P<0.05)，切口长度较短(P<0.05)，首次下床时间、排气时间及术后住院时间提前(P<0.05)；而两组术后引流量、淋巴结清扫数、并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与文献报道一致[10-12]，提示SILS+1腹腔镜手术可获得更好的疗效，且不增加并发症发生率，可能与手术切口小、疼痛轻、术后恢复快有关。SILS+1组手术时间较长，可能与该技术应用处于起步阶段，手术医师操作不熟练有关。

手术创伤应激引发的炎症反应，易致切口感染而影响愈合，还可影响免疫功能，使术后恢复延迟[13-14]。CRP、IL-6及PCT均是重要的炎症因子，能够反映机体的炎症应激反应程度[15]；CD3+、CD4+、CD8+作为机体重要的免疫细胞，其水平变化能够反映机体免疫功能状况[16]。本研究结果显示，两组患者术后3 d的 CRP、IL-6及PCT水平均高于术前(P<0.05)，且传统腹腔镜组高于SILS+1组(P<0.05)，提示SILS+1腹腔镜手术相比传统腹腔镜手术能够减轻炎症应激反应程度。术后3 d 的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于传统腹腔镜组，传统腹腔镜组术后3d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平相比术前降低(P<0.05)，且低于SILS+1组(P<0.05)，而SILS+1组较术前无明显变化(P>0.05)，提示SILS+1腹腔镜手术对患者免疫的损伤小，有利于免疫功能恢复，可能是因为手术切口更小，术中出血更少，术后炎症反应较轻。既往研究[17]也表明，切口数量的减少，不仅会减轻术后疼痛程度，还会减轻炎症反应，更好地保护机体功能，从而有助于术后恢复。

综上所述，与传统腹腔镜手术相比，SILS+1腹腔镜手术更具微创效果，炎症反应轻，且可保护免疫功能，促进术后恢复，近期疗效较好，有望成为结肠癌手术方式的新选择。