“调任通督” 法针刺治疗围绝经期潮热的随机对照研究＊

岳虹妤，李珊珊，Anna Bogachko，胥 琨，尹 平，徐世芬，吴君怡

（上海中医药大学附属市中医医院 上海 200071）

围绝经期潮热主要以血管舒缩功能不稳定为主要特征[1]，典型表现为上半身发红并伴有阵阵轰热，发作时间长短不一，每日发作次数及程度不等，严重者可诱发情绪障碍，睡眠障碍等不适[2-4]，严重影响生活质量。国内外流行病学研究表明[4,5]，围绝经期月经不规律阶段的女性潮热患病率高达45.5%-79%，根据女性个人不同情况，病程时间不等，长者可达10年之久。

目前，激素替代疗法是治疗围绝经期潮热的首选[6]，但考虑其对子宫内膜癌症以及心脑血管疾病等各种副作用的存在[7,8]，越来越多的围绝经期女性倾向于非激素疗法。针灸作为一种绿色的替代医学疗法，具有安全有效且无毒副作用等优势，临床应用广泛[9-11]，同时大量针灸机制研究[12]表明，针刺可以通过上调内啡肽类神经递质，抑制CGRP（Calcitonin generelated peptide）水平，调节神经递质5-HT等途径达到改善潮热的目的。然而，国内外关于针刺治疗围绝经期潮热的疗效仍具有一定的争议[10,13,14]，主要原因在于试验存在设计偏差等问题，目前尚且缺乏设计严谨的大样本随机对照研究。故本研究通过设计标准的随机对照研究，旨在通过平行对照、严格的随机方法、借用潮热日记（Vasomotor symptom，VMS）中潮热频率及程度的变化以及Men-QoL调查问卷等指标，客观评价针刺治疗围绝经期潮热的临床疗效和安全性。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共纳入围绝经期潮热患者72例，被试者均来自2018年9月-2019年12月上海市中医医院针灸科门诊。本试验于2018年9月18日通过上海市中医医院医院伦理委员会会议审查，伦理审查批件号为：2018SHL-KY-10。本试验采用SPSS24.0软件生成随机数字表，根据患者就诊顺序对应随机数字，分别纳入针刺组（n=36）和等待组（n=36）。试验期间，针刺组脱落2例（1例因工作压力大，1例因移居国外），等待组脱落4例（1例不满意分组情况，1例因工作出差，2例出行旅游），最终针刺组完成34例，等待组完成32例，共66例完成所有治疗及随访，脱落率为8.3%。本试验采用意向性分析（Intention-To-Treat，ITT）原则，最终共72例病例纳入ITT分析，脱落患者的部分缺失数据均采用患者末次评估采集数据。两组患者一般资料比较无统计学差异（均P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

参照2017年《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）中的中医妇科病症诊断标准中的绝经前后诸证：发病年龄在45-55周岁绝经前后；见有月经周期紊乱，面部潮红，烘热汗出，情绪激动，情志异常，皮肤感觉异常等症。其中证候分类的肝肾阴虚证：月经紊乱，烘热汗出，五心烦热，口干便艰，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌红少苔，脉细数。

1.2.2 西医诊断标准

符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对 “围绝经期” 的定义：从卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期称为是围绝经期。符合围绝经期的标准，并出现潮热出汗等血管舒缩功能不稳定的症状。

1.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准；②年龄45岁-55岁；③每日潮热次数≥4次；④同意参加并签署书面知情同意书。

1.4 排除标准

①目前患有严重的心脑血管、肝、肾、造血系统疾病；②卵巢和/或子宫切除者；③患有精神疾患，或有严重的认知障碍，不能参与合作的患者；④入组前1月内接受其他临床试验者；⑤入组前1月内使用性激素类药物者；⑥入组前6个月内接受过针刺者。

1.5 剔除及脱落标准

①试验过程中，出现不良或严重不良反应；②受试者治疗过程中，不能完成治疗方案及相关要求；③纳入后发现受试者不符合诊断标准；④受试者依从性差或自行退出本研究。

2 治疗方法

2.1 治疗组

主要穴位：百会、神庭、印堂、气海、中脘、关元、双侧太溪、双侧复溜、双侧三阴交、双侧阴郄。操作方法：在针刺治疗之前，所有穴位常规消毒。选用无锡佳健医疗器械股份有限公司出品的一次性无菌针灸针，根据穴位不同选用0.30*25 mm、0.30*40 mm毫针针刺，插入皮肤10 mm-25 mm，施用平补平泻手法，以上腧穴均以使患者产生酸、麻、胀、重感，并向四周扩散为度。每次持续30 min，每周2次，连续治疗6周。

2.2 等待组

等待组在观察的6周内及随访的1月内仅给予健康宣教。待观察及随访期结束后会给予补充治疗6周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

主要观察指标采用潮热的频率和程度日记，次要观察指标采用围绝经期生活质量量表（Men-QoL）。分别在治疗前，治疗3周，治疗后，治疗结束后4周进行评估。

3.1.1 潮热频率和程度日记

记录每日潮热发作的次数及每次的严重程度，并采用VMS日记对潮热的频率及严重程度进行评估，此量表使用线段评分法，线段一端为0，代表无，另一端为10，代表最严重。被测试者根据自己的潮热程度，在相应的数字处进行标记。

3.1.2 围绝经期生活质量评价量表（Men-QoL）

该量表由29项条目组成，分为4个域，分别为血管舒缩症状（条目1-3）、社会心理（条目4-10）、体能状况（条目11-26），性方面（条目27-29）。每个条目以6分的李克特量表进行评分，首先回答是否存在此项表现，如果存在，患者需要在0分（不影响）到6分（非常影响）之间对严重程度进行评分。评分折算为8分，选择无即得1分，选择0-6则为2-8分，每个区域得分为条目的平均分，总分为4个域的评分之和的平均分。

3.2 安全性评价

安全性评价主要为不良反应事件。包括：可疑的针刺治疗所产生的各种不良反应如晕针、针刺部位的感染、疼痛、皮下血肿及其他反应等；研究人员对不良事件进行追踪调查并记录相关处理过程及结果。

3.3 统计学处理

本研究采用SPSS24.0统计分析软件进行数据统计分析。结果采用意向性分析-ITT集进行统计分析，对包括中途退出试验在内的所有受试者数据进行统计分析。计量资料：若数据服从正态分布且方差齐，采用均数±标准差（xˉ±s）描述。若数据不服从正态分布，采用Median（P25，P75）描述。组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验。计数资料：根据资料结果酌情采用频数、构成比或者率进行统计描述。若分析指标为二分类或者多分类无序，组间比较采用χ2检验，若分析指标为多分类有序，组间比较采用秩和检验。多个时间点比较采用广义估计方程。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者不同时间点潮热频率及程度的比较

两组治疗前潮热频率评分无统计学差异（P>0.05），具有可比性。两组患者在治疗第3周时，潮热频率无明显差异（P>0.05）；在治疗第6周及随访4周，针刺组潮热频率仍明显低于等待组，具有统计学差异（P<0.01）。与治疗前相比，针刺组在治疗3周、治疗6周以及随访4周潮热频率均较治疗前有明显统计学差异（P<0.01）。而等待组在治疗3周、治疗6周以及随访4周均无统计学差异（均P>0.05）。提示经针刺治疗后，患者的潮热频率较前明显减少，疗效显著（表2）。

表2 不同时间点潮热频率的比较（xˉ±s）

两组治疗前潮热程度评分无统计学差异（P>0.05），具有可比性。两组在治疗第3周时，潮程程度无统计学差异（P>0.05）；在治疗第6周随访4周时，针刺组的潮热程度较等待组有明显的改善，具有统计学差异（P<0.01）。与治疗前相比，针刺组在治疗第6周及随访期4周时，潮热程度较治疗前有明显统计学差异（P<0.01）。而等待组在治疗3周、治疗6周以及第10周随访均无统计学差异（均P>0.05）。提示经针刺治疗后，患者的潮热程度较前明显降低，疗效明确（表3）。

表3 不同时间点潮热程度评分的比较（xˉ±s）

3.4.2 两组患者不同时间点Men-QoL评分的比较

2组治疗前Men-QoL总分、血管舒缩、社会心理、体能以及性方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。在治疗第6周时，两组Men-QoL总分、血管舒缩、社会心理、体能上均有统计学差异（均P<0.01），而在性方面，两组之间无统计学差异（P>0.05）。在第10周随访时，两组Men-QoL总分、血管舒缩、性等方面无统计学差异（P>0.05），在社会心理及体能方面具有统计学差异（P<0.05）。在治疗6周及第10周随访时，针刺组在Men-QoL总分、血管舒缩、社会心理及体能方面均有明显的改善，较治疗前具有统计学差异（均P<0.05），性方面无统计学差异（P>0.05）；而等待组均无统计学差异（P>0.05）（表4）。

表4 不同时间点Men-QoL量表总分的比较（xˉ±s）

3.4.3 安全性评价

本研究共出现针刺相关不良反应2例，例为针刺后出现皮下血肿，嘱其按压后，3日后自行缓解；另1例为拔针后头晕，嘱其静卧10 min并饮用温水后自行缓解。所有不良反应患者未退出本研究。

4 讨论

围绝经期潮热是绝经前后妇女常见的一种病症，相关调查结果显示[15-16]，女性在围绝经期前后潮热的患病率超过75%。诸多研究表明，围绝经期潮热会诱发焦虑、抑郁等情绪，严重者还会成为心血管疾病的重要诱因[17,18]。因此，围绝经期潮热是女性顺利度过更年期阶段必须要解决的重要问题。

本病属祖国医学 “绝经前后诸证” 概念范畴，其病机主要为肾气虚衰，冲任亏损，阴阳失调[19]，也可由脾虚和血瘀引起[20]。而肾中精气充盈与否与围绝经期女性潮热关系密切，肾若阳虚，则气不卫外，腠理不固，则汗自泄出；肾若阴虚，阴则不维阳，虚火内扰，则发为潮热。肾为先天之本，围绝经期肾气渐衰，冲任脉亏虚，精血不足，不能濡养脏腑，影响各脏腑生理功能[21]，因此，一般认为滋阴补肾为临床中治疗围绝经期潮热的首要原则。围绝经期潮热的临床治疗主要分为补益肝脾肾及调补冲任两种。中医认为围绝经期潮热主要原因是肾亏虚，此外与肝脾心三者密切相关。故治疗应滋阴补肾健脾为宜。诸多研究表明[22-24]，针刺可以通过调节肝脾肾三脏功能，进入改善围绝经期潮热症状及生活质量。而另一些研究[25-27]则认为冲任督同起于胞中，可以通过调节冲任督脉这些奇经八脉而达到补肾益气的作用。

本研究采用针刺治疗围绝经期潮热，选穴原则为 “调任通督” 为主，穴位选百会、神庭、印堂、中脘，气海、关元为主穴。围绝经期潮热的主要病机为肾虚，此时天癸将竭，冲任二脉虚衰，精血逐渐不足，其总体表现为肾阴虚。因此治疗以 “调任通督” 法：也就是通督调神，培元固本，调补气血，协调阴阳为主。因此选用百会、神庭、印堂（十二五《针灸学》教材已经把印堂归为督脉）为督脉穴，三穴共同通调督脉以通为补，达到调神补肾的目的。中脘、气海、关元为任脉穴位，气海、关元乃女子蓄血之处，真元之所存，能培元固本，调理冲任；中脘位于胃脘中间，为手太阴、少阳、足阳明、任脉之会，又为六腑之会，气海为气汇之处，功能为蒸动气化，以助运化之机，并能调理冲脉、任脉、益肾固精，三者相配，可补中益气，调补气血，运化生机，培补元气，补益肝肾。本研究的穴位选择为调任通督为基本治疗原则，旨在调神、培元固本，滋阴养血，协调脏腑，平衡阴阳，体现了脑-肾同调的治疗目的。

针对围绝经期潮热的机理研究，国内外学者对雌激素撤退学说比较认可，大量研究表明[28,29]，雌激素越低则潮热越严重，因此有学者[30-33]通过针刺改善激素水平达到治疗的作用。也有研究表明下丘脑-垂体-卵巢轴（Hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPO）的功能对于潮热的影响甚大，HPO轴负反馈的减弱或消失引起LH的升高。而针刺可以调节HPO轴功能，进而降低黄体生成素分泌[34-36]。此外，大量针灸机制研究表明，针刺可以通过上调内啡肽类神经递质[37-40]，抑制降钙素基因相关肽（Calcitonin gene related peptide，CGRP）水 平[41-43]，调 节 神 经 递 质5-羟 色 胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）[44-46]等方法达到改善潮热的目的。

本试验研究结果表明，调任通督法针刺可以有效降低围绝经期潮热患者的潮热频率及程度，且疗效具有一定的持续性。且对于围绝经期潮热患者的生活质量评分有所改善，尤其在总评分、血管舒缩功能、社会心理及体能方面，均有不同程度的改善，但在性上面，差异不明显。说明调任通督法针刺可有效缓解围绝经期潮热，可作为一项安全、有效、操作性强、利于推广应用的替代治疗手段，来缓解围绝经期妇女的潮热问题。但本试验作为一种探索性研究，仍存在些许不足，需在未来进一步研究中加以完善。期待未来能够在此基础上进行完善，如提高样本量，保证足够足够大、多中心、多地区合作的大样本，使得样本更具有代表性及权威性。再如可以增加客观评价指标，如性激素水平，超声等指标的设定，从客观反映针刺的治疗效果。综上，希望本研究能为未来研究奠定一定的前期基础，为探索针刺治疗围绝经期潮热提供更严谨、更标准的临床参考价值。