54例老年COPD患者拔气管导管失败原因回顾性分析及护理对策

黄程浪

（贵港市人民医院呼吸与危重病科，广西 贵港 537100）

重插管是常在危重患者中发生的事件（0.4%～25%）[1]，与耐受拔管的患者相比，需要再次插管使用呼吸机的患者住院病死率较高，住院时间延长，机械通气时间延长，医疗费用增加，也可能需要增加气管切开造口术[2]。罹患慢性阻塞性肺疾病（COPD）多年的老年患者肺功能较差，对呼吸机依赖性更大，导致脱机困难或重插管概率增加。而长期使用有创呼吸机，出现并发症如呼吸机相关肺炎、气管损伤、患者呼吸机依赖的概率高，而且可随着呼吸机使用时间的延长而增 加[1-3]。医护人员在治疗、护理患者的过程中，都会设法减少患者呼吸机的使用时间，包括尽早拔除气管导管和避免重新使用呼吸机。而现况表明，即使符合了拔管的指征后，也有患者出现拔管失败而需要重插管使用呼吸机的情况。鉴于缺乏有效的杜绝拔管失败的方法，医护人员必须意识到拔管失败的高危因素，以辅助临床决策。一些研究表明，患者重插管的危险因素包括：以往困难插管的历史；继发于手术操作或液体复苏时的气道水肿；病态肥胖和不稳定的颈椎[4-5]。但目前尚无权威研究对COPD的患者重插管高危因素进行总结。困难气道协会（DAS）拔管指导小组2012年发表了一份关于气管拔管的具有里程碑意义的共识文件[6]。共识指出了拔管失败的危险因素，将拔管风险分为基本的、低风险的和有风险的，并将拔管步骤做归类：①计划。②准备。③执行。④拔管后护理。在我科成立了RICU以来，按照该共识拟定了脱机拔管流程，并在科室内定期对全体护士进行严格而规范的培训，将护士派送外出进修学习，并在科室严格执行，以期减少拔管失败的不良结局。本文通过回顾性分析我科RICU2016年以来需插管的患者情况，总结拔管失败的患者特点，查看科室护理管理的问题和培训效果，并提出相应的护理对策为医护提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究地点设于约有500万人口的广西贵港市唯一的三级甲等医院贵港市人民医院。对象：选取贵港市人民医院呼吸与危重病科（RICU）2016年8月至2019年4月发生的 621例插管患者为研究对象。纳入标准：①在本科室使用有创呼吸机超过24 h。②主要诊断为COPD急性发作/COPD合并肺部感染。③拔管失败：即需要在计划的气管导管拔除后72 h内重新进行有创通气支持。④年龄≥60岁。⑤病例资料数据完整，包括患者性别、年龄、插管时间、主要诊断疾病等。⑥纳入研究的护士均具有专科培训的经历，并均全部在科室内通过定期的培训与考核，且能独立完成护理任务。⑦共病的纳入范围：心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑梗死或脑梗死后遗症。排除标准：非计划内拔管，资料信息缺失者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 研究者从医院病历系统中调取2016—2019年的数据，即只需一次插管患者567例和需重插管患者54例的相关资料，内容包括患者的一般情况（年龄、性别、疾病诊断、身高、体质量），重插管发生时间，重插管发生时值班护士的情况（值班护士资质、年资、职称）等。若调取资料中有信息缺失，则根据患者的住院号调出电子病历或不良事件档案予以补齐，对于年龄和时间均使用四舍五入取整数。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计学描述，采用构成比、频数来进行数据描述，采用行乘列表χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

621例患者一般情况构成比见表1。重插管时段分布情况见表2。重插管时当班护士资料见表3。

表1 两组患者一般情况构成比

表2 重插管时段分布情况

表3 重插管时当班护士资料

2.1 在表1两组患者资料中，性别、BMI的差异无统计学意义，尚不能认为重插管的发生率在性别的分组里和一次插管的发生率有区别；而在BMI分组里，尚不能认为各组间的重插管发生率有所不同。

2.2 表1中患者重插管前血气情况、插管前处置、患者的年龄和共病情况差异具有统计学意义。可认为两组间的重插管事件发生率总的来讲有差别，尚不能认为组内的重插管发生率均不同。

2.3 在表2的APN班的分布中，重插管的发生率在APN各班次尚不能认为有意义。一次插管与重插管的发生例数最多是在 A班。表3将当班护士按职称和按工作年限分布，重插管发生率的差异均无统计学意义。

3 讨论

3.1 护士培训 以往的观点认为，年资和职称较高的护士具有丰富的临床护理经验，在执行护理任务和判断病情时具有更大优势，从而使患者获益[7-9]。从本研究资料可以看出，重插管发生率和一次插管的发生率在护士的工作年限和职称上分布并无统计学差异，有赖于护士在科室内的和进修的规范化培训，并在护理组长的监督指导下完成护理任务。在医师下达拔除气管导管的医嘱后，护士应严格遵循要求的拔管流程进行评估和撤机。

在常规的脱机流程之外，我们总结了几个要点，认为有助于患者气道管理：①护士的专科继续教育和定期培训[10]。②拔管时避免患者情绪激动[11]。③24 h床边监护[11]。④适当的床护比例，有在护理组长的监督下执行护理任务的制度[12]。⑤拔管后在ICU至少24～48 h。⑥最大限度地减少仰卧体位，在患者清醒和准备拔管时使用半坐卧位。

在培训中，护理人员必须认识到会导致拔管失败因素和会增加拔管失败的风险因素，以及根据现有呼吸参数预测拔管结局，拔管之前也必须评估患者对自主呼吸试验（SBT）的耐受性。通过成功完成SBT获得更多信息，因为通过试验的患者中有80%～95%也能耐受拔管[3,13-15]。尽管如此，在SBT期间的常规观察，包括氧气饱和度、血压、心率和呼吸频率的标准评估，依然难以识别拔管失败高风险的患者[3,16]。而拔管后的护理策略应该是保持不中断地输送氧气到患者的肺部，避免气道刺激，并做好拔管失败的后备计划，后备计划包括拔管失败后呼吸机通气的准备和重新插管的准备，后者还应包含应对困难气道的插管准备。

3.2 重点人群

3.2.1 大于80岁以上的人群 鉴于缺乏有效的拔管失败治疗方法，医护人员必须意识到预测拔管结果的因素，以改善临床决策。在本研究中，性别和BMI分组内的各个分组重插管发生率没有统计学差异。而在年龄的各分组中总的来说有差别，在80～89岁年龄的区间，重插管的构成比和发生例次最高，与其他年龄组有统计学的差异。在90岁及以上的年龄段没有重插管的例数，研究7例病历资料可得到大多（5例）90岁以上的患者难以脱机，病情迁延，最后放弃治疗出院，2例是拔出气管导管没有发生重插管的，以上资料表明大于80岁以上的老年COPD患者更需要引起护理人员的注意。

3.2.2 罹患共病人群 COPD常与其他疾病共存，称之为共病症，共病症普遍存在于任何严重度的COPD患者中。与COPD前4位共病主要有心力衰竭、高血压、脑梗死或脑梗死后遗症、糖尿病。共病可能会影响COPD的预后。本研究中重插管发生率与共病的各数量组中可认为总的来讲有差别，并随着共病数量增加而上升。未发生共病的患者和其他各组对比均有统计学差异。表明共病数量可能是导致重插管发生率增加的因素。

3.2.3 有Ⅱ型呼吸衰竭的人群 Ⅱ型呼吸衰竭本身包含着低氧血症和高碳酸血症，二者均可以导致COPD患者病情恶化，并导致患者出现供氧不足、肺性脑病等情况，以至需要插管使用呼吸机。大多COPD患者在缓解期亦合并且耐受一定程度的高碳酸血症，所以对老年COPD患者而言，出现Ⅱ型呼吸衰竭不能直接作为插管的指征和时机。许多研究目前对COPD患者的插管时机亦存在着争议。而在本研究中，Ⅱ型呼吸衰竭组重插管的发生率与Ⅰ型呼吸衰竭和高碳酸血症组相比有统计学差异，发生插管的例数构成比较其他组高。虽然本研究并不能表明Ⅱ型呼吸衰竭与重插管的因果关系，只显示了Ⅱ型呼吸衰竭作为与重插管发生率增高相关的因素，但是亦提示护理人员需关注患者日常血气分析结果，并适当调整护理重心和计划。

3.3 重点措施 患者自身的因素，包括年龄、共病情况在重插管的发生率上虽有所差异，但这些因素是难以控制的。护理人员在气道管理方面需要做的更多的是完善护理计划和实践，尽可能降低重插管的发生。在本研究中，静脉用药和雾化吸入药物二者同时存在的分组，重插管发生率较其他分组低且差异具有统计学意义，P＜0.05。提示当患者出现需要插管的情况时，医护人员可尝试通过静脉用药和气道雾化用药去缓解患者病情。从一次插管的患者资料中可以看到两种措施都用上的构成比达92.77%，在重插管患者组亦达46.30%。在其余只用了雾化吸入用药或者静脉用药或二者都未使用的分组，来自医护人员的反馈主要是没有足够的时间去实施这两个措施，患者就须插管进行呼吸支持；或患者因肺性脑病、休克等原因出现难以进行雾化吸入和输液的情况。这也体现和支持护理人员在执行护理任务的过程中需仔细观察病情，而再根据实际情况及时处置患者病情。

3.4 重点班次 于护理管理者而言，需要根据工作量合理安排人员排班，同时需要兼顾护理人员的个人情况。在工作量的估算中，主要是根据患者数量安排护理人员，而难以预测的事件，如患者出现拔管失败或出现须插管进行呼吸支持，会带给护理人员额外的工作量，个人工作量增加可伴随不良事件发 生[17]。APN排班法是重症病房的护理管理者在安排护理人员工作时采用的排班法，APN排班法提升了工作效率[18]，保障护理工作的安全，使夜班次数减少，提高了护理人员对工作的积极性和满意度[19]。虽然在本研究中重插管发生率在各个班次尚不能认为有差异（P=0.392），但在A班中一次插管例数和重插管例数在各班次中占比例最高，分别是38.62%、48.15%，出于工作量的考虑，护理管理者可以将更多的人力资源投入到 A班中，以降低平均工作量，减少不良事件发生概率。

本研究也有一定的局限性，只在本单位进行小范围的病例回顾性研究，在未来进一步的研究中应包括更多的地区，增加研究样本量，减少偏倚。在本研究中早期投入了对相对于较大的护理力量提高床护比，降低不良结局发生，但在做好相关的培训以及规章制度之后，不增加人员亦能较好完成工作，读者在参考本文中的做法时应根据实际情况有所改变。

在本研究中，大于80岁、合并共病和Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者重插管发生率较高，该类重点人群指明了临床护理工作的方向。插管前应使用静脉用药和雾化吸入药物缓解患者症状，可在一定程度上避免重插管的发生。经过严格培训的低年资和低职称护士可一定程度弥补临床经验的不足，缩小与高年资和高级职称护士的差距。护理管理者及护理人员可以考虑在重点时段及重点班次加强人员配置，并重视重点人群的拔管，从而降低护理人员的平均工作负荷，减少拔管失败出现重插管发生率。