长脉冲1064 nm Nd：YAG激光联合DPL和外用马来酸噻吗洛尔滴眼液 治疗婴儿血管瘤的疗效分析

陈泽璇 黄佟莉 伍艳清

（1 江门市妇幼保健院皮肤科，广东 江门 529000；2 江门市妇幼保健院儿童保健科，广东 江门 529000）

婴儿血管瘤是婴幼儿常见的一种良性肿瘤，该病以血管内皮细胞异常增生为特点，主要发生在皮肤和软组织，多在出生时或出生后1个月内出现。临床上针对该病常采用β受体阻滞剂口服或外用、激光、局部注射等治疗方法[1]。近年来临床以单种激光联合β受体阻滞剂治疗血管瘤为多，但是对长脉冲1064 nm Nd：YAG激光联合窄谱强脉冲光（narrow-band intense pulsed light，DPL）和外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗的相关研究报道较少。本研究选取2018年5月至2020年3月于江门市妇幼保健院皮肤科门诊就诊的婴儿血管瘤患儿104例为研究对象，采用长脉冲1064 nm Nd：YAG激光联合DPL和外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗婴儿血管瘤进行治疗，疗效显著。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2020年3月于江门市妇幼保健院皮肤科门诊就诊的婴儿血管瘤患儿104例为研究对象。纳入标准：满足婴儿血管瘤诊断标准的初诊患儿，未进行其他治疗，病灶厚度5 mm以内。排除标准：并发呼吸系统、心血管血统以及其他系统慢性疾病的患儿；年龄＞1岁的患儿；并发脉管畸形患儿；瘤体深度≥6 mm的患儿；在就诊时已经出现血管瘤消退的患儿，如瘤体色泽苍白、质地变软等；接受过其他治疗的患儿；瘢痕体质患儿；凝血功能存在异常的患儿；配合度差的患儿。所有患儿出生时或出生后逐渐发现皮疹，随年龄增长皮疹逐渐扩大。将研究对象随机分成药物组、激光组、联合1组、联合2组，每组26例。其中，药物组，女17例，男9例，年龄1～9个月，平均年龄（3.21±1.05）个月，病程30～270 d，皮损部位，四肢12例、躯干8例、头面部3例、颈部3例。激光组，女18例，男8例，年龄1～9个月，平均年龄（3.18±1.04）个月，病程32～268 d，皮损部位：四肢11例、躯干9例、头面部4例、颈部2例。联合1组，女16例，男10例，年龄1～9个月，平均年龄（3.20±1.01）个月，病程31～265 d，皮损部位：四肢12例、躯干8例、头面部4例、颈部2例。联合2组，女17例，男9例，年龄1～9个月，平均年龄（3.22±1.01）个月，病程33～271 d，皮损部位：四肢11例、躯干8例、头面部 4例、颈部3例。4组患儿年龄、性别、病程、病变部位比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。研究对象的法定监护人签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 以色列飞顿激光公司生产的辉煌360工作平台，配DPL和长脉冲1064 nm Nd：YAG激光手具。DPL波长为500～600 nm，光斑面积3 cm2，能量密度5～15 J/cm2，脉宽选择10、12或者15 ms。长脉冲1064 nm Nd：YAG激光波长为 1064 nm，光斑直径2.0 mm或6.0 mm，脉宽l2、15、45 ms，能量30～150 J/cm2。

1.2.2 方法 药物组：采用外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗；激光组：采用长脉冲1064 nm Nd：YAG激光治疗；联合1组：采用长脉冲1064 nm Nd：YAG激光联合外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗；联合2组：采用长脉冲1064 nm Nd：YAG激光联合DPL和外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗。治疗前先行体表肿物彩超检查，排除动静脉漏等血管畸形，明确瘤体大小和深度，为激光治疗的参数设定提供依据。①术前准备。术前拍照存档，备皮（清除皮损周围皮肤毛发），常规眼罩保护患儿眼睛。②外用马来酸噻吗洛尔滴眼液使用方法。马来酸噻吗洛尔滴眼液（武汉五景药业有限公司，国药准字H42021078，规格：5 mL∶25 mg/支），使用无菌棉球吸附适量滴眼液局部外敷后保鲜膜封包，每次1 h，每日2次，外敷结束后外涂多磺酸黏多糖乳膏（H20160602，Mobilat Produktions GmbH）。③参数设置。治疗前对患儿皮疹情况进行评估，按光斑测试即刻反应设定治疗参数。长脉冲l064 nm Nd：YAG激光治疗：皮损厚度＞1 mm，选6.0 mm光斑，厚度＜1 mm，选2.0 mm光斑；根据皮损厚度选15 ms或者45 ms脉宽，能量范围30～60 J/cm2，皮损终点反应暗紫红色为准；光斑重叠＜10%。DPL治疗：能量密度7.8～8.8 J/cm2，脉宽12 ms，即刻反应发红。每月治疗 1次。④术后护理。术后创面局部冷敷30 min，外用莫匹罗星软膏（HC20160015，Bright Future Pharmaceuticals Factory）1～2周，每日2次。嘱家长监督患儿，保持创面干燥、避免搔抓和感染；观察、记录患儿创面的愈合过程。

1.3 观察指标及评价标准 ①治疗6个月后，评估患儿疗效。评价标准：瘤体体积、颜色消褪达＞75%，皮损处肤色基本恢复正常为痊愈；瘤体体积、颜色消褪达51%～75%，皮损处肤色趋向正常为显效；瘤体体积、颜色消褪达26%～50%，皮损处肤色变浅为有效：瘤体体积、颜色消褪达≤25%或者瘤体继续发展为无效[2]。②记录激光组、联合1组、联合2组3组患儿治疗6个月痊愈时的激光治疗次数。③统计治疗6个月后皮损处色素沉着、色素减退、毛细血管扩张、瘢痕等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 4组患儿治疗效果对比 联合2组总有效率高于联合1组、激光组、药物组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 4组治疗效果对比[n（%）]

2.2 激光组、联合1组、联合2组治疗6个月后痊愈患儿激光治疗次数对比 联合2组治疗6个月后痊愈患儿激光次数少于联合1组和激光组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 激光组、联合1组、联合2组治疗6个月后痊愈患儿激光治疗次数对比（次，）

2.3 4组不良反应发生情况对比 联合2组不良反应发生率低于联合1组、激光组、药物组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 4组不良反应发生情况对比[n（%）]

3 讨论

婴儿血管瘤有消退的可能，但瘤体自然消退后有25%～69% 残存皮肤及皮下组织发生退行性改变，包括瘢痕、毛细血管扩张和皮肤松弛等。发生于头面部的瘤体不但影响容貌，甚至会压迫邻近器官而危及患儿生命，所以婴儿血管瘤需予以早期干预治疗[3]。

近年来，β受体阻滞剂被国内外推荐为血管瘤临床一线治疗药物。马来酸噻吗洛尔是已知作用最强的一种β受体阻断剂，局部外用时可缓解毛细血管扩张，收缩血管，促进血管瘤消退，减少并发症；但其水溶性高、黏度低、起效慢，经皮肤吸收需较长时间外敷，疗程长，故临床应用受限[4-5]。长脉冲1064 nm Nd：YAG激光的波长位于氧合血红蛋白800～1100 nm相对较弱的吸收峰内，相比氧合血红蛋白418 nm、542 nm和577 nm的主要吸收峰，虽然吸收较少，但其穿透较深（可穿透皮下5～6 mm），且采用大脉冲可凝固较大的血管，对较深层的血管病变疗效明显[2]。由于其治疗过程易发生水疱、溃疡，治疗时光斑排序需留部分空白区，故易出现治疗区花斑现象（即部分瘤体残留）。DPL的波长是500～600 nm，包含两个氧合血红蛋白吸收峰，且采用大光斑，能量均匀分布，对浅表血管病变疗效佳，不易出现花斑[6]；但其波长较短，对较深的血管性病变疗效不佳。单纯使用上述某种治疗方法均存在一定局限性，血管瘤通常除了表浅的血管病变，也可能含有较深层的血管扩张。在该研究中，通过长脉冲1064 nm Nd：YAG激光对血管病变进行照射，后经DPL继续照射，使病变血管进一步收缩凝固，1周后再开始外敷马来酸噻吗洛尔滴眼液，每月进行激光治疗1次。研究结果表明：联合2组疗效优于其他组，所用激光治疗次数少于其他组，不但缩短了病程，也减少了并发症。

激光治疗通过选择性光热作用原理，即血管中氧合血红蛋白和去氧血红蛋白靶色基选择性吸收光能，高选择性凝固并破坏血管内皮组织，从而起到治疗血管瘤的作用[4]。长脉冲l064 nm Nd：YAG激光联合DPL发挥了各自优点，通过不同波长及不同光斑大小对瘤体从平面到立体多维度模式进行照射，使血管瘤组织不同层次获得治疗。长脉冲l064 nm Nd：YAG激光可凝固较深层的血管病变，而DPL大光斑，能量均匀分布，对血管瘤遗留的浅表毛细血管扩张疗效佳，不易出现花斑。其次，有研究[7-12]表明激光可抑制血管瘤内皮细胞的生长，从而进一步治疗血管瘤，但该抑制作用一定时间内呈持续状态，随后可能逐渐减弱；为此先采用长脉冲l064 nm Nd：YAG激光和DPL治疗，快速抑制血管瘤，再联合外用β受体阻滞剂维持抑制血管收缩作用[5]，既提高了疗效，又缩短了激光治疗次数，还能减少多次激光高能量可能引起的瘢痕等不良反应。

综上所述，婴儿血管瘤患儿采用长脉冲1064 nm Nd：YAG激光联合DPL和外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗，能够提高治愈率，缩短病程，减少不良反应。但该研究病例数有限，需进一步大规模深入研究。