肿瘤治疗，何时迎来“规范化”的春天

高阳 李迪 张筱悦 严立新

4月18日，自称北京大学第三医院肿瘤内科医生的知乎用户“张煜医生”在平台发文揭露“肿瘤治疗黑幕”，引发广泛热议。这位医生称，在绝大多数情况下，肿瘤的治疗是不应该人财两空的，而应该治疗效果比目前更好且花费更少。那为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生？实事求是地说很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。这一言论激起千层浪。4月19日，国家卫健委官网发布消息称，立即组织调查核实。

如今，恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，越来越多的家庭要面对肿瘤。心头萦绕着恐惧、彷徨、无助的患者，如何才能得到安全靠谱的治疗？肿瘤治疗的界限和尺度到底在哪儿？规范化治疗可以刹住不良之风吗？下面权威专家就来为你详细解答，带你看清肿瘤治疗背后的种种问题。

不规范治疗确实存在

原国家卫生部副部长、航空总医院名誉院长曹泽毅说：“张煜是一名有正义感、关爱病人、仗义执言的医生。这封信有积极意义，但一些夸大的表述，也有待推敲。”他表示，信中反映的肿瘤治疗不规范问题的确存在，以妇科肿瘤领域为例，有些医院对子宫颈癌患者治疗很不规范或妇科肿瘤医生缺乏经验，在不具备条件的情况下，开展宫颈癌诊治工作，致使治疗后高达30%的患者发现未控和复发，后续的治疗非常困难。虽然近年来改进了盆腔廓清术，开展了更为扩大的盆壁、盆底肌肉切除的LEER手术（扩大根治性子宫切除术），也仅能取得50%的5年生存率，仍有相当多患者发现未控或复发时，已有盆腔外转移灶而失去手术机会，并在短期内死亡。即使有机会做盆腔廓清术的患者，也要冒着很大的风险和沉重的经济负担。

江苏省人民医院肿瘤科主任束永前表示，不排除极个别医生在利益驱使下会对患者过度治疗。比如，现实中确实有肺癌患者较频繁做PET-CT的案例，但通常肺部CT一般间隔一个半月到两个月，PET-CT要间隔1～2年，其中不排除过度检查的可能。

争议之下诸多问题被暴露

多位专家一致表示，恶性肿瘤治疗历经几十年发展，已取得长足进步，治疗生存率也在不断上升。但任何一个行业，都有个别背良心做事的人，我国肿瘤的治疗中也的确存在一些随意性和不规范性，多学科综合治疗模式尚未全面有效实施，各专业医生往往首选自己所熟悉的治疗方法，失败后才考虑其他手段。这些问题在诊断、检查、治疗、用药的每个环节都可能发生，其背后原因也比较复杂。

1.治疗水平不一造成不当诊疗。曹泽毅说，医生都希望帮患者解除病痛，但医学的特性难以保证100%有效，即使很有经验、高度负责的医生，有时也难以避免一些错误。这主要和医学教育存在短板、专科规范化培训不到位、肿瘤治疗知识更新非常快等因素有关，绝非主观上为了赚钱而致人死地。

重庆大学附属肿瘤医院肿瘤内科学科带头人、主任医师王东林也表示，肿瘤治疗非常复杂，对肿瘤认识仍存在局限，临床治疗指南每年都会进行几次更新。即便是著名的专家和教授，也会对某种疾病的认识存在不同见解，有些医生的不规范诊疗行为是水平不足造成的，可能是他对诊疗规范了解不足，特别是基层医院的医生，与分科不够细、专业性不强也有关系。

2.方案难统一，有“超指南”治疗的现象。北京大学肿瘤医院泌尿外科主任、主任医师杨勇说，对于局限性肿瘤（未转移肿瘤），治疗目的一定是把肿瘤全部切掉。以肾肿瘤为例，做部分切除手术的患者，有5%～15%的可能存在多中心病灶会复发。对一些预期寿命不是很长的患者，可以保留肾脏，因为即使复发也需要相当长的时间;但对于年轻人或预期寿命长的人来说，保留肾脏，复发机会较多，死亡风险增高，一般建议全部摘掉，这是有数据支撑的，但国内外很多专家对此仍然不同意见。在用药方面，晚期肿瘤患者在常规治疗失败后，缺乏有效的标准治疗，为延缓疾病进展，就需要“超指南”“超说明书”用药。这就依赖医生团队的判断，其中也可能造成不合理用药。

3.开出的检查越来越多，背后因素复杂。清华大学发布的《2021医师调查报告》指出，在医院市场化管理原则下，讲究权责分明，这使得医生们会尽可能规避风险，86.54%的医生至少会考虑“为了保险起见，在患者患有某种疾病可能性不大的时候仍然建议其进行相应的检查”。

束永前表示，医院因多方重合诊疗造成治疗过度的问题的确存在。比如，胃痛的人会先看消化科，当医生问诊后怀疑是肿瘤，就会开一些肿瘤检查单或药物;在消化科经过检查和诊断后，患者最后还是要转诊到肿瘤科或专科医院，此时可能又要进行一系列检查，这也是种“过度”。

4.患者诉求也可能扰乱诊疗。束永前说，多数人在听到患癌后容易因恐惧而失去理智，尤其是晚期患者。肿瘤科医生时常能听到一些患者或家属说：“一定要用最好的药”“要想办法，哪怕多花钱也不怕”……有的人甚至指定医生必须开某种药品，如果医生不答应，他们就去别处买药吃。这种随患者意愿开药的现象也会导致不规范治疗，进而可能最后人财两空。

肿瘤治疗必须规范化

曹泽毅认为，不管医生还是普通百姓都不该因一篇文章而产生一概而论的误解。如果大众因此觉得多数肿瘤医生都不负责，从而增加医患之间对立情绪，不仅会抹杀我们在肿瘤治疗上取得的成绩和进步，也会不利医生未来的工作。对于张煜医生反映的情况，专家们也提出了3大问题，需要大家共同思考。

1.规范、指南是否是金科玉律？医生诊疗参考的规范主要有两种：一是由国家医疗卫生行政主管部门颁布的，例如卫健委制定的常见病诊疗规范等，其中的治疗方案、药品说明书都是有法律效力的。二是由行业协会制定的指南和共识，这是2/3及以上的专家形成的一种共识，是基于所采取的证据形成的一种判断或原则，所以其中都没有绝对命令的语气，而是“建议”，并标注上“强烈推荐”“中等推荐”等。

张煜提及，有科室制定统一策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南，增加患者经济花费、毒副反应甚至死亡率。曹泽毅认为，肿瘤治疗中，是遵循诊疗规范还是要个体化治疗，两者并不矛盾。诊疗规范是基础，每年都在完善，可作为重要参考，特别是经验不足的医生。但医生也应在规范基础上，结合每位患者的特点，用自己最大的智慧争取最好的结果，哪怕承担风险。

2.不合理治疗的界限在哪？“在临床中如何准确拿捏‘合理‘适度，可能行政监管机构、行业内都很难去平衡。”王东林说，其中涉及的问题比较复杂，包括医患沟通，比如大部分指南或规范中规定，早期肿瘤手术后不需要放化疗等辅助治疗，但经常有患者不理解，有的医生立场不坚定，就给患者做了化疗，这就造成了过度医疗。

杨勇表示，在肿瘤诊治过程中，最容易发生纠纷的是用药环节。有个经典案例是，前几年山东某肿瘤科医生因给患者推荐印度仿制药被处罚。这种情况不在少数，因为不少有效的抗癌药物是进口的，对于家境一般的患者来说负担太重，而有些仿制药确实有疗效且价格便宜，医生也是出于为患者考虑而隐晦地推荐。但这种行为也属“诊疗不规范”。

3.如何约束医生的行为？曹泽毅强调，肿瘤规范化诊疗是必须的，发达国家有些经验可以借鉴，比如：在医学生教育上，强调规范诊疗和多学科管理的重要性，设立相关考试，还要建立肿瘤专科医生培训制度;对于极个别以盈利为目的，明知疗法无效甚至有害还要给患者治疗的医生，主管部门一经核实，必须严惩。

束永前表示，监管部门应定期审查，加强监督，例如成立专门工作组，定期对医生的肿瘤治疗、用药方案等进行审核，对明显存在过度治疗的方案，可以让医生出面解释。

医患之间的信息不对称是客观存在的，患者的地位似乎很被动，但几位专家认为，肿瘤医生要不断提升自身素质，紧跟前沿技术的进步，加强自律，科学规范地诊疗。此外，医生也应当加强与患者的沟通，给患者多点选择。从患者角度来说，每个人都应努力提高健康素养，看病就医时，多听几个医生的建议，选择适合自己条件的治疗手段或药物。

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