以急性发热性嗜中性皮病为首发症状的急性髓系白血病1例

范婷，卢晓红，唐彪，柯国琳，何彩凤，王军

1.皖南医学院，安徽 芜湖 241002；2.皖南医学院弋矶山医院皮肤科，安徽 芜湖 241001

1 临床资料

患者女，50岁，因“反复全身红色斑块伴疼痛4个月，加重2 d”于2020年8月来我科就诊。患者于2020年4月因“双上肢及面颈部疼痛性斑块伴发热1周”于我院皮肤科住院治疗，完善组织病理(图1A～1C)后明确诊断“急性发热性嗜中性皮病”，予地塞米松7.5 mg/d静滴联合炉甘石洗剂外擦治疗8 d，查血常规示RBC 3.46×1012/L，WBC 8.9×109/L，L% 87%，PLT 116×109/L，CRP 221.91 mg/L，ESR 3.2 mm/h，PCT 0.71 ng/mL，皮疹完全消退后出院。2020年5月患者皮疹复发且出现高热(T＞38℃)，再次入住我科，查血常规示RBC 2.51×1012/L↓，WBC 8.9×109/L，L%87.0%↑，PLT 55×109/L↓，CRP 163.71 mg/L↑，ESR 87.3 mm/h↑，PCT 0.3 ng/mL，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg每日1次静滴以及炉甘石洗剂外擦治疗10 d，患者PLT恢复正常(145×109/L)，WBC、L%及ESR、CRP均明显下降。患者出院后定期于我科及血液内科门诊复诊，诊断为急性发热性嗜中性皮病，规律减药。现因皮疹加重再次就诊。个人史及家族史无特殊。

图1 右上肢组织病理：表皮覆鳞状上皮伴角化过度，真皮浅中层小血管周围可见较多淋巴细胞、中性粒细胞及少量组织样细胞浸润伴核尘，未见异型细胞(HE，2A：100×；2B、2C：200×)图2患者颈部(2A)、上肢(2B)皮损表现图3骨髓细胞形态学分析显示有核细胞增生极度活跃Figure 1 Histopathology of the right upper limb：Microscopic examination showed that the epidermis is covered with squamous epithelium with hyperkeratosis．There are abundant lymphocytes，neutrophils and a few histiocytoid cells with nuclear dust in the superficial and middle layer of the dermis(HE staining，2A：100×；2B，2C：200×)．Figure 2 Clinical pictures of the neck(2A)and upper limb(2B)．Figure 3 Morphological analysis of bone marrow cells shows active proliferation of nucleated cells．

皮肤科检查：颈部及双上肢大小不等红色斑块，皮损边缘略隆起于皮面，呈环状，未见水疱及破溃(图2A、2B)。

实验室检查：血常规示RBC 2.01×1012/L↓，WBC 81.9×109/L，L%＊＊＊＊%↑(提示危急值)，PLT 29×109/L↓，CRP 255.53 mg/L↑，ESR 109 mm/h↑，PCT 0.22 ng/mL。

骨髓细胞形态学分析(图3)：有核细胞增生极度活跃，原始细胞占62.5%，POX染色(+)。骨髓细胞流式免疫分型提示原始向髓系延伸的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的94.5%，淋系增殖明显受抑；高频基因突变筛查提示低水平FLT3-ITD突变；白血病DEK/CAN融合基因阳性。

诊断：急性髓系白血病，以急性发热性嗜中性皮病为首发症状。

治疗：于我院血液内科行EA［依托泊苷100 mg/(m2·d)，阿糖胞苷100 mg/(m2·d)］方案预化疗3 d后，患者自行要求出院。定期电话随访得知该患者3个月后在外院因严重脑出血死亡。

2 讨论

急性发热性嗜中性皮病为一组异质性炎症性皮肤病［1］，是嗜中性皮肤病的原型，在1964年由Robert Douglas Sweet命名，后在1968年被命名为Sweet综合征(Sweet＇s syndrome，SS)。该病无种族和地区差异［2］，男∶女发病率为1∶4，平均发病年龄30～60岁，好发年龄在47～57岁［1］，也可发生于婴儿和老年人［3］。

SS发病机制尚不清，可能与感染、恶性肿瘤、炎症性肠病、自身免疫性疾病、妊娠和药物等相关［4］。研究表明至少50%SS患者合并其他疾病，其中恶性肿瘤发生率为15%～30%，MA-SS包括急性髓系白血病、骨肉瘤、霍奇金淋巴瘤、内脏恶性肿瘤、Fanconi贫血及骨髓增生异常综合症等，其中急性髓系白血病最常见［5］。血液系统恶性肿瘤约占恶性肿瘤的85%，1/3的组织细胞型Sweet综合征患者与骨髓异常增生综合征、恶性淋巴肿瘤等相关［6-7］。SS合并血液病患者较经典型更易出现口腔溃疡［2］。

SS临床分为经典型/特发型、恶性肿瘤相关型、药物诱导型3种类型；组织病理表现除真皮浅层血管周围较多中性粒细胞浸润之外，还分为组织细胞样型、淋巴细胞型及嗜酸细胞型三种亚型。该患者皮疹最初表现为面部及双上肢突发疼痛性红色斑块、组织病理结果符合急性发热性嗜中性皮病改变，且患者伴发热、实验室检查提示血沉加快、C反应蛋白增高及外周血中性粒细胞分类百分比＞70%，经糖皮质激素治疗有效，诊断急性发热性嗜中性皮病明确。行相关检查后诊断为急性髓系白血病，属于恶性肿瘤相关型Sweet病；组织病理结果提示真皮浅层血管周围有少许组织样细胞浸润，属于组织样细胞型Sweet病；基因突变结果筛查检测到低水平FLT3-ITD突变，且患者病理未见单一核细胞或淋巴细胞呈线状或列兵样穿插于胶原束间，未见异型细胞，可排除白血病累及皮肤。最终诊断为急性髓系白血病，以急性发热性嗜中性皮病为首发症状。

目前关于SS合并血液病的细胞遗传学和分子学特征的研究很少。Nelson等［1］提出SS相关的AML可能与-5/del(5q)核型、FLT3突变和骨髓增生异常相关特征的频率增加有关。Mo等［8］发现SS合并AML患者骨髓和皮疹中均有FLT-3突变，提示中性粒细胞浸润与潜在的血液系统恶性肿瘤有关。

在诊断Sweet综合征后，应高度警惕并长期随访，定期监测外周血细胞计数，时间至少5年［9］。该患者组织病理提示组织样细胞型Sweet病，且其上唇有少许糜烂面，因此一直定期监测患者外周血细胞计数。

SS临床表现多样，且早期皮疹不典型，在临床上极易漏诊和误诊，关则兵等［9］报道误诊率为41.18%～43.5%［9］。欧美等［10］通过数据检索得出结论：SS误诊率最高的疾病依次为多形红斑、变应性血管炎、持久性隆起性红斑。提醒该疾病应与以上几种疾病进行鉴别。在临床早期出现不典型皮疹且伴有发热时，应考虑SS可能，确诊的患者需要长期随访，定期监测外周血细胞计数，以便及早发现血液异常，及时做出准确的防治方案。对于合并血液病患者，可及时行骨髓和皮肤基因检测，且及时于血液内科就诊。

该患者最终诊断为急性髓系白血病，以急性发热性嗜中性皮病为首发症状。针对该病例总结经验，在患者第一次诊断出SS，且发现外周血细胞计数异常时，应立即行骨髓穿刺，以便尽早发现患者血液系统疾病，并定期监测外周血细胞计数。