公立医院医保费用管理博弈分析和策略选择

邹志辉，张 源，吴 洋，赖永洪

（1.广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150；2.江门市中心医院，广东 江门 529030）

在全民医保的新时代，公立医院的医疗收入与医保费用补偿直接相关，在医院取消药品和耗材加成后，医院运营收入主要来源于医疗服务收费和政府财政补助，政府财政投入虽有增长但占比较低[1]，医保费用支付已成为公立医院医疗服务成本补偿的主要渠道。然而，医保支付方式实施区域点数法总额预算和按病种分值付费以来，医保管理理念从侧重服务数量转向侧重服务质量和价值[2]，医院医保费用管理现状不容乐观，医院医保费用支付效果不理想，多数医院处于医保费用“亏损状态”[3]。同时，社会基本医疗保险管理部门及经办机构(即保方)、医疗卫生服务机构(即医方)和社会基本医疗保险的被保险方(即患方)这三者之间普遍存在着信息不对称，在“委托-代理”关系下产生不同的行为博弈。医、保、患三方在有限的医疗服务资源下基于不同的利益诉求下表现出不同的行为取向，给医院医保费用管理带来巨大挑战，公立医院既要保障患者的基本医疗服务需求，又要节省医疗服务成本，避免医保费用超支带来的运营风险。因此，公立医院须采取有效的医保费用管理策略，才能保障自身的持续健康运行。

1 公立医院医保费用管理涉及的三方主体行为博弈分析

1.1 保方和患方之间的博弈分析

保方承担着向患方提供医疗保险服务的责任。……