酮咯酸氨丁三醇结合地佐辛用于无痛人工流产术麻醉效果及对应激反应和术后宫缩痛影响

范建萍 陆艳萍 顾玲玲

南京医科大学附属江苏盛泽医院(215200)

无痛人工流产术在减轻或避免流产术疼痛，预防人工流产综合征等方面具有重要意义[1]。理想的无痛流产术应该具有操作简便、麻醉满意、术后苏醒快、疼痛轻、并发症少等优点[2]。丙泊酚为流产术常用麻醉药物，起效快、苏醒时间短但镇痛效果有限，且术中血流动力学波动较大、体动发生率高、应激反应强烈、术后宫缩疼痛感强。若增加丙泊酚药量还会引起呼吸抑制、血压下降明显等不良反应[3]。因此，如何选择效果更佳且安全性更高的麻醉方案成为当前研究热点。近年来，预防性镇痛逐渐取代超前镇痛。预防性镇痛可避免或降低中枢和外周神经敏感化，从而消除或减少其所引起的疼痛，可有效促进受术者围术期恢复并提高其生活质量[4]。有关预防性镇痛应用于无痛人工流产术的研究较少，且以往研究多集中在单一药物的预防性镇痛，术后常需多次应用镇痛药物[5]。本研究观察和评价术前静脉注射地佐辛和酮咯酸氨丁三醇对无痛人工流产术麻醉的应用效果及其对受术者应激反应和术后宫缩疼痛的影响，以期为临床选择麻醉方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月-2020年3月在本院选择自愿行无痛人工流产手术妇女240例，采用随机数字表法将其随机分为地佐辛组(A组)、酮咯酸组(B组)、地佐辛联合酮咯酸组(C组)和对照组各60例。纳入标准：①年龄18～35岁；②ASA I～II级；③妊娠35～49d；④自愿要求终止妊娠的初次人工流产者；⑤体质指数(BMI)18～25kg/m2。排除标准：①合并重要脏器功能受损；②患有神经肌肉疾病；③术前应用镇静药、抗抑郁药及其他药物影响研究；④有消化道溃疡史或其他消化系统疾病史；⑤麻醉前镇痛药物成瘾；⑥对本研究应用药物无法耐受；⑦精神异常不能配合。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 手术方法

术前常规禁食禁饮。入室后建立静脉通路，应用多功能无创监护仪行平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、心电图(EGG)、血氧饱和度(SpO2)持续监测。鼻导管吸氧。用生理盐水稀释地佐辛注射液(扬子江药业集团有限公司，1ml:5mg)、酮咯酸氨丁三醇注射液(山东新时代药业有限公司，1ml:30mg)和枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，2ml:0.1mg)至10ml：A组术前15min缓慢静脉注入0.1mg/kg地佐辛，B组手术前30min缓慢静脉注入30mg酮咯酸氨丁三醇，C组联合静脉注入0.1mg/kg地佐辛+30mg酮咯酸氨丁三醇，对照组静脉注射1μg/kg芬太尼。对所有受术者均给予首剂量为2.5mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，10ml：100mg)缓慢静脉麻醉，10～20s内推注完，若睫毛反射不再出现，且呼之不应则开始手术，术中若出现肢体扭动则追加30～50mg丙泊酚。

1.3 观察指标

麻醉效果评价[6]：术中无任何疼痛感，安静不动，能配合完成手术为优；术中四肢少有活动，但不影响手术进行为良；术中有明显疼痛感，活动剧烈，影响手术操作为差。记录麻醉效果优良率。记录相关临床指标，包括手术时间、丙泊酚用量、定向力恢复时间、术后苏醒时间、麻醉后SpO2值。记录入室(T0)、手术开始5min(T1)和术后5min(T2)时血流动力学指标，包括MAP和HR。检测和记录T0、T1、T2时的应激激素水平，包括去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)和血糖(GLU)，血浆NE和E水平应用高效液相色谱法测定，血浆Cor浓度采用放射免疫法测定，GLU浓度应用葡萄激酶法测定。分别于清醒后1min、10min应用视觉模拟疼痛评分(VAS)评价术后宫缩疼痛情况，VAS评分0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛[7]。记录围麻醉期不良反应发生情况，包括心率慢/血压低(心率<50次/min，血压<基础血压30%)、呼吸抑制(呼吸频率<10次/min或SpO2≤92%)、体动、恶心、呕吐等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组一般情况比较

各组年龄、ASA分级、体重等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般情况比较

2.2 麻醉效果比较

麻醉优良率C组高于A组、B组和对照组(P<0.05)，见表2。

表2 各组麻醉效果比较[例(%)]

2.3 相关临床指标比较

各组手术时间无差异(P>0.05)；丙泊酚用量A组、B组、C组少于对照组且C组少于A组和B组，苏醒时间、定向力恢复时间A组、B组、C组均短于对照组，麻醉后SpO2A、B、C组均高于对照组且C组高于A、B组(均P<0.05)。见表3。

表3 各组麻醉相关临床指标比较

2.4 血流动力学指标比较

T1、T2时HR、MAP各组均比T0升高，且C组< A组

表4 各组不同时间点MAP、HR比较

2.5 应激激素水平比较

T1、T2时血浆NE、E、Cor、GLU等各应激激素水平各组均比T0升高，且C组

表5 各组不同时间点各应激激素水平比较

组别例数Cor(ng/L) T0 T1 T2 GLU(mmol/L) T0 T1 T2 对照组60119.53±14.06151.13±12.91159.63±12.405.61±0.628.73±1.149.84±1.06A组 60120.03±13.99139.72±13.17*b142.65±14.04*b5.56±0.587.04±0.65*b7.71±0.83*bB组 60119.64±11.50144.30±11.95*a147.39±15.07*a5.49±0.726.62±0.53*a7.15±0.89*aC组 60119.07±13.72130.36±12.63*ab136.93±13.25*ab5.21±1.246.10±0.55*ab6.39±0.77*ab 不同时间F=73.983,P=0.000F=46.552,P=0.000 不同组间F=137.565,P=0.000F=92.091,P=0.000 交互作用F=88.483,P=0.000F=53.799,P=0.000

2.6 术后宫缩疼痛评分比较

清醒后1min、10min，各组疼痛视觉模拟评分A组与B组无差异(P>0.05)，但低于对照组并高于C组(P<0.05)。见表6。

表6 各组术后清醒后不同时间宫缩疼痛VAS评分比较(分，

2.7 不良反应发生情况比较

围麻醉期不良反应主要为心率慢/血压低、呼吸抑制、体动、恶心、呕吐等。不良反应发生率A组、B组、C组均低于对照组，且C组低于A组和B组(P<0.05)。见表7。

表7 各组围麻醉期不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

无痛人工流产术应用静脉全身麻醉方式手术，不仅减轻了手术疼痛感，还能有效降低对机体循环系统和应激反应的影响[8]。目前普遍采用丙泊酚麻醉，作为一种新型静脉麻醉药物起效快、效果明显且苏醒快速，但单独应用镇痛效果有限，无法有效抑制手术造成的应激反应和心血管系统不良反应，会引起肢体扭动等，且术后宫缩疼痛强烈易进一步激发各种生理和病理改变。

超前镇痛或预先镇痛是临床常提及的镇痛方式，但超前镇痛尚缺乏临床规范，其真实效果存在很大争议[9]。由于对术后急性疼痛可能转为慢性疼痛的重视，如何提高超前镇痛的效应，减少伤害性刺激传入中枢，抑制中枢和外周敏化越来越受到临床重视。预防性镇痛是超前镇痛的新概念，其强调的是应用多模式的、持续的、覆盖完整手术过程的有效镇痛手段来达到抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇痛药用量的作用[10]。有研究[11]指出，预防性镇痛能长时间抑制疼痛所引起的痛觉过敏状态，还能较好地预防术后慢性痛的发生。预防性镇痛的方法包括神经干阻滞、局部阻滞、全身麻醉和神经局部阻滞等，镇痛药物主要包括阿片类、N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂、α2-受体激动剂、非甾体类抗炎药(NSAIDs)和局麻药等，其中以阿片类和NSAIDs最为常用。研究[12]显示，地佐辛是μ1受体拮抗剂和κ受体激动剂，能对5-羟色胺和NE的再摄取同时产生抑制作用，但对δ和μ2受体的作用较弱，这决定了地佐辛具有镇痛效应好、呼吸抑制轻、不易引发焦虑烦躁感等特点。地佐辛静脉注射后15min内即可起效，其在芬太尼、丙泊酚等辅助麻醉中能显著降低这些药物的使用剂量，从而能抑制手术中循环系统波动，且有一定术后镇痛作用。酮咯酸氨丁三醇作用于外周神经，常规剂量下不会对呼吸循环产生明显的抑制作用，静脉或肌内注射后30min内开始起效，1～2h镇痛效果达到最大，镇痛作用可达4～6h[13]。应用酮咯酸氨丁三醇30min后应用丙泊酚能进一步缩短其起效时间，还能有效降低术后疼痛程度[14]。本研究将地佐辛和酮咯酸氨丁三醇联合使用，其麻醉效果优于A、B组和对照组，围麻醉期血压、HR波动也小于A、B组，不同时间点血浆NE、Cor、E和GLU水平低于A、B组和对照组，说明术前预防性联合使用地佐辛和酮咯酸氨丁三醇能更有效的预防无痛流产术中应激反应，效果比单一用药更好。此外，在比较A组和B组血流动力学指标和血浆应激激素水平时发现，地佐辛相比酮咯酸氨丁三醇在抑制术中应激反应方面效果更好。分析原因主要与两种药物的作用机制不同有关，前者属于阿片κ受体部分激动剂，而后者属于NSAIDs类药物，其对循环系统的抑制作用机制和程度均不同[15]。值得注意的是，流产术时间不长，创伤应激相对较小，尽管各组应激激素差异有统计学意义，但临床指导意义有限。

本研究发现，C组丙泊酚用量更少，苏醒和定向力恢复更快，麻醉后SpO2值更高，同时清醒后的VAS评分也更低，这说明二者联合应用能有效减少麻醉药物使用量，加快术后苏醒，减轻术后宫缩疼痛感，并且二者存在协同效应，相比单独应用效果更好。不良反应发生率A组、B组、C组均低于对照组，C组低于A组和B组，提示预防性应用地佐辛和酮咯酸氨丁三醇可降低不良反应的发生率，主要因为其能够加强镇痛效果，减少丙泊酚用量，并且联合应用，二者协同作用的安全性更高。

综上所述，行无痛流产手术预防性应用地佐辛和酮铬酸氨丁三醇辅助麻醉效果较好，能有效减少丙泊酚用量，降低机体血流动力学波动和应激反应，提高术后镇痛效果和复苏质量，同时安全性也更高。