子宫内膜异位症凝血指标、炎性因子与盆腔粘连程度关系

张 艳

浙江省武义县第一人民医院(321200)

子宫内膜异位症(EMs)可引发疼痛、不孕及结节或包块等，极易引起盆腔粘连，90%以上的EMs患者存在不同程度的盆腔粘连[1]。盆腔粘连影响术后恢复、增加术后复发率，并可能导致慢性盆腔痛和不孕[2]。盆腔粘连与盆腔微环境有关，可能涉及局部炎症反应和异常凝血因子，血清凝血指标、白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)及转化生长因子(TGF)可预测EMs的严重程度[3-4]。本研究分析EMs患者凝血及炎性因子与盆腔粘连关系，为临床术前评估及制定诊治方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年2月-2019年12月于本院行手术治疗的EMs患者219例(EMs组)；同期手术治疗的卵巢良性囊肿患者200例(对照组)，非EMs且无盆腔粘连。两组研究对象均行腹腔镜或开腹手术，术后病理证实。排除标准：①既往有盆腹腔手术史；②合并子宫腺肌病；③既往接受过EMs相关治疗；④近6个月使用过激素类药物和影响凝血功能的药物；⑤合并自身免疫性疾病；⑥合并恶性肿瘤、心肺等重要器官严重疾病。所有研究对象均知情同意，本研究通过院伦理委员会审核。

1.2 研究方法

术前24h抽取空腹静脉血，术中穿刺针或注射器吸取直肠子宫陷凹腹腔液。静脉血分装至两个试管中，一个检测凝血功能：血浆凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)；另一静脉血及腹腔液离心取上清，采用全自动血凝分析仪(法国Stago公司)检测白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及转化生长因子-β(TGF-β)，酶联免疫吸附法，试剂盒购于上海船夫生物科技有限公司，检测波长450nm，批内及批间变异<10%。

1.3 EMs分期及盆腔粘连分级

参考美国生育学会1997年修订的分期标准(rAFS评分)[5]进行EMs分期；参考北京协和医院盆腔粘连分级标准[6]，根据盆腔粘连范围、粘连程度、子宫直肠陷凹、双侧输卵管或卵巢情况评分(表1)。各项得分相加为总分：无粘连0～1分、轻度粘连：2～5分、中度粘连6～9分、重度粘连10～14分。

表1 盆腔粘连评分细则

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

对照组年龄(30.9±4.3)岁，体质指数(BMI)(21.5±5.1)kg/m2；EMs组年龄(30.4±7.4)岁，BMI(21.1±7.3)kg/m2，两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 EMs组粘连情况

EMs组中无粘连58例(26.5%)、轻度粘连47例(21.5%)、中度粘连54例(24.7%)、重度粘连60例(27.4%)。不同临床期患者盆腔粘连发生情况：I期53.9%(62/115)、II期75.0%(15/20)、III期100.0%(48/48)、IV期100.0%(36/36)，III期、IV期盆腔粘连发生率高于I、Ⅱ期(P<0.05)，III期与IV期、I与Ⅱ期间盆腔粘连发生率无差异(P>0.05)。

2.3 两组凝血指标及炎性因子比较

EMs组PT值、TT值小于对照组，FIB值、D-D值大于对照组(P<0.05)，APTT值两组无差异(P>0.05)；EMs组血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平均高于对照组(P均<0.05)。见表2、3。

表2 两组凝血指标比较[M(P25-P75)]

表3 两组不同标本炎症因子比较

2.4 不同程度盆腔粘连患者凝血指标及炎性因子水平比较

无粘连组年龄(30.2±8.1)岁，BMI(21.2±8.5)kg/m2；轻度粘连组年龄(30.7±8.3)岁，BMI(21.4±9.1)kg/m2；中度粘连组年龄(30.3±7.3)岁，BMI(21.6±8.8)kg/m2；重度粘连组年龄(31.0±9.8)岁，BMI(21.1±9.6)kg/m2；不同黏连程度患者年龄、BMI无差异(P>0.05)。无粘连组、轻度粘连组、中度粘连组、重度粘连组PT值依次变小，FIB值、D-D值依次升高(P<0.05)；中度粘连组、重度粘连组TT值小于无粘连组和轻度粘连组(P>0.05)，中度粘连组与重度粘连组、无粘连组与轻度粘连组TT值比较无差异(P>0.05)；各组APTT值无差异(P>0.05)。见表4。血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平无粘连组<轻度粘连组<中度粘连组<重度粘连组(P<0.05)。见表5。

表4 不同盆腔粘连患者凝血指标比较[M(P25-P75)]

表5 不同盆腔粘连患者不同标本炎性因子比较

2.5 凝血指标及炎性因子与盆腔粘连程度的相关性

PT值与盆腔粘连程度呈负相关(P<0.05)，FIB值、D-D值与盆腔粘连程度呈正相关(P<0.05)，TT值与盆腔粘连程度无相关性(P>0.05)；血清及腹腔液IL-8、TNF-α、TGF-β水平与盆腔粘连程度呈正相关(P<0.05)。见表6。

表6 凝血指标及炎性因子与盆腔粘连程度相关性

3 讨论

盆腔粘连是EMs的主要表现，其特点是发生率高、范围广且程度重，增加了手术难度及术后复发率。目前EMs发生盆腔粘连机制尚不明确。理论上，创伤、炎症、缺血等因素导致腹膜组织发生损伤，表面的间皮细胞坏死脱落，暴露出结缔组织，同时通过凝血、纤溶系统的作用，腹膜间皮细胞迅速分裂、增殖并替代损伤的腹膜进行再修复[7]。损伤刺激因素持续存在或腹膜再修复过程异常均会导致腹膜纤维化，进而形成粘连。

EMs患者凝血处于异常状态。研究表明[8-9]，与非EMs患者比较，中重度卵巢EMs患者的PT、TT、APTT缩小，同时伴有D-D升高。有文献提示[10]，伴盆腔粘连的EMs患者FIB增高，且随着子宫直肠陷凹封闭加重而进一步升高。本研究中，EMs组PT、TT缩小，FIB、D-D升高，但APTT无变化，说明EMs导致患者高凝状态，但仅激活了外源性凝血系统。进一步分析发现，随着盆腔粘连程度的增加，EMs患者的PT逐渐缩小、FIB和D-D逐渐升高，同时PT、FIB、D-D与盆腔粘连的分度具有相关性，提示PT、FIB、D-D参与了盆腔粘连的发生发展。原因考虑为高凝状态影响腹膜修复过程，活化血小板过度聚集在病灶周围，导致粘连的发生。TT表现在中、重度盆腔粘连患者中异常升高但与盆腔粘连无明显相关性。

EMs中异位种植的内膜具有类似恶性肿瘤细胞的侵袭性特征，期间涉免疫炎性反应，同时腹腔液中巨噬细胞浓度明显升高[11]，而巨噬细胞可产生一系列炎性因子，包括IL-8、TNF-a、TGF-β等，这些因子可促进血管生长和细胞增值，加重EMs程度[12]。有学者通过动物实验发现抑制TGF-β的表达可降低异位病灶的发生率[13]。此外，TNF-a、TGF-β还可以增加细胞外基质(ECM)成分如纤维粘连蛋白、胶原蛋白等，促进异位病灶间质细胞与周围的粘连[14]，而TNF-a与IL家族具有协同作用。本研究进一步证实EMs血清及腹腔液中IL-8、TNF-a、TGF-β水平升高，并与盆腔粘连程度正相关。提示IL-8、TNF-a、TGF-β在EMs盆腔粘连的发生过程中发挥作用。

综上所述，凝血指标及炎性因子与EMs盆腔粘连有关，术前通过检测血清PT、FIB、D-D、IL-8、TNF-a、TGF-β可评估患者盆腔粘连程度，预估手术难度，选择合适的手术方式。