心肺超声联合PiCCO在ARDS合并感染性休克患者中的应用价值

钟莉 李海东 唐坎凯 张根生

ARDS合并感染性休克在重症监护病房比较多见，是引起患者死亡的主要原因之一。这类患者早期需要大量液体复苏治疗，但液体复苏过量也会加重肺水肿［1-2］，液体不足导致血容量不足则重要脏器灌注不足，因此在治疗过程中密切监测血容量状态，进行合理的液体复苏非常重要。本文探讨脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测联合心肺超声对ARDS合并感染性休克患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2019年12月湖州市第一人民医院ARDS合并感染性休克患者87例，ARDS诊断均符合2012年柏林定义标准；感染性休克诊断符合2014版脓毒性休克治疗指南和中国严重脓毒症；排除胸部创伤、心源性原因导致的肺水肿，其他原因导致的休克（低血容量性、创伤性等）。随机分为2组，观察组采用心肺超声联合PiCCO，对照组采用CVP联合PiCCO。观察组41例，男25例，女16例；年龄25~77岁，平均年龄（55.68±13.53）岁；其中腹腔感染15例，肺部感染12例，泌尿感染11例，其他感染3例。对照组46例，男27例，女19例；年龄21~79岁，平均年龄（58.21±14.87）岁。其中腹腔感染17例，肺部感染13例，泌尿感染12例，其他感染4例。观察组APACHE-Ⅱ评分（25.21±6.52）分，对照组APACHE-Ⅱ评分（26.32±5.23）分。两组患者在年龄、性别、感染灶、APACHE-Ⅱ评分等方面差异无统计学意义（见表1）。本项目经湖州市第一人民医院医学伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 患者严格按照2014版脓毒性休治疗指南和中国严重脓毒症治疗标准进行液体管理治疗［3］。两组患者治疗管理目标以稳定血流动力学，改善心肺功能和组织灌注为主［4］，观察组采用心肺超声联合PiCCO进行液体管理，对照组采用CVP+PiCCO进行液体管理；PiCCO监测通过锁骨下静脉建立静脉通路，股动脉穿刺置管连接PiCCO监测仪。记录两组患者入院即时及入院24 h血管外肺水指数（EVLWI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、心脏指数（CI）、系统血管阻力指数（SVRI）、肺血管通透性指数（PVPI）等指标，通过观察指标变化情况对液体治疗进行相应调整。心肺超声以床旁超声为主，首先对血流动力学进行评估，心脏基础状态，左右心功能评估、终末器官灌注评估、腔静脉容量状态及容量反应性评估（见图1）、速度时间积分（VTI）（见图2）等，以此进行判定。然后通过对双肺监测是否存在肺实变/肺不张、有无胸腔积液、有无彗尾征（B线）等血管外肺水肿的增多的表现，液体复苏后再次超声检查以评估继续补液与否。对照组根据PiCCO和CVP的相关指标指导补液。PiCCO补液标准：（1）积极补液：EVLWI（血管外肺水指数）<7 mL/kg，ITBVI（胸腔内血容积指数）<850 mL/m2；（2）限制补液：EVLWI<10 mL/kg，ITBVI>1000 mL/m2，当EVLWI>10 mL/kg时，限制补液同时应用利尿剂纠正。CVP补液标准：（1）积极补液：CVP<4 cmH2O；（2）限制补液：CVP>15~20 cm H2O。观察组在PiCCO监测基础上进行床旁心肺超声测量，主要测量参数包括：下腔静脉（IVC）内径、下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）、左室射血分数（LVEF）及肺部A、B线情况。根据以上指标综合判断患者容量状态、心功能情况及是否出现肺水肿，以达到指导液体复苏，调整液体复苏速度、剂量的目的。

图1 床旁下腔静脉标准切面超声图像，显示肝静脉汇入下腔静脉，下腔静脉汇入右心房，下腔静脉明显扩张固定（直径>2 cm），无容量反应性

图2 床旁心脏超声VTI测量。通过心尖五腔心切面测量VTI，PW采样区间置于主动脉瓣下方，记录左室流出道频谱，再选取测量键描记LVOT的VTI，即可得出VTI

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计数资料n（%）表示，两组比较用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者液体复苏后心肺功能指标和血流动力学指标比较 见表2。

表2 两组患者液体复苏后心肺功能指标和血流动力学指标比较（±s）

表2 两组患者液体复苏后心肺功能指标和血流动力学指标比较（±s）

项目 观察组（n=41） 对照组（n=46） t值 P值CI（L/min·m2） 3.57±0.49 2.64±0.39 2.699 0.026 GEDVI（mL/m2） 826.43±88.42 578.21±98.63 2.485 0.035 GEF（%） 31.02±4.26 25.46±5.53 1.986 0.047 EVLWI（mL/kg） 10.45±5.43 16.25±4.32 3.271 0.035 PaO2/FiO2（mmHg） 163.24±44.37 107.65±43.25 7.235 0.014 MAP（mmHg） 71.34±16.74 81.42±13.64 3.121 0.017 CVP（mmHg） 10.63±2.86 15.21±2.89 2.107 0.032 PVRI 2.01±0.73 3.23±1.02 1.873 0.046 SVRI（dys·s·m2/cm5） 2563.19±562.17 1867.25±529.54 8.438 0.004

2.2 两组患者液体复苏及预后指标比较 见表3。

表3 两组患者液体复苏及预后相关指标比较（±s）

表3 两组患者液体复苏及预后相关指标比较（±s）

项目 观察组（n=41） 对照组（n=46） t/χ2值 P值复苏24 h液体入量（ml） 1013.43±366.95 3542.15±523.86 9.638 0.000复苏24 h尿量［（ml/（kg·h）］0.61±0.08 0.43±0.05 1.973 0.039 LAC（mmol/L） 3.86±2.54 6.96±3.84 3.567 0.042多巴酚丁胺用量（μg/kg） 162.33±54.29 231.64±149.87 2.941 0.029去甲肾上腺素用量（mg/kg） 2.78±2.39 5.02±3.14 4.356 0.021机械通气时间（h） 93.26±39.24 148.76±44.75 8.323 0.011 ICU时间（d） 8.46±3.21 10.12±2.63 2.116 0.038 30d死亡率［n（%）］4（9.76） 12（26.09） 3.852 0.049

3 讨论

ARDS是表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫的临床综合征，主要由于肺泡上皮细胞损伤和肺毛细血管内皮细胞损伤引发弥漫性肺间质及肺泡水肿造成［5］。肺部感染、脓毒症等为其主要致病原因，病情发展快，常合并呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能障碍等，是临床常见的急危重症。感染性休克是由于感染病灶中的微生物与毒素侵入血液系统，激发产生细胞因子和内源性介质，发生组织缺血缺氧，器官功能障碍、代谢紊乱等。这两种疾病合并后病情明显加重，且发展变化不固定，病死率高，严重影响患者身体健康。目前研究认为保持出入量负平衡对ARDS患者预后有益［6］，感染性休克患者需要大量补液，传统CVP受多种因素影响不能准确反映心脏前负荷的变化，包括胸腔内压、心血管顺应性、瓣膜反流等，尤其是可能存在心肌顺应性异常的情况。而PiCCO能够全面监测感染性休克合并ARDS的血流动力学变化，不受呼吸运动和心肌顺应性等临床因素影响，对治疗和预后具有重要作用，且其操作简便、创伤小、具有可重复性和结果准确可靠等优点，能更准确及时反映体内容量变化［7-9］，较多研究对其在感染性休克患者中的应用价值表示肯定［10］。心肺超声因其方便、快速、无创、无放射性等优点，在重症患者病情评估监测和动态监测方面具有独特的优势，对心脏基础状态、容量状态和血管外肺水情况进行评估而决定补液量，为患者的治疗和管理提供更准确有效的指导［11-13］。

既往研究显示［14］重症患者迅速大量补液可能会增加死亡风险，严重的感染性休克患者单纯依靠液体复苏纠正不了血流动力学的不稳定状态，反而有可能会发生血管舒张性休克，使毛细血管通透性增加发生组织水肿，这与本研究的结果一致。CVP为传统的液体容量管理的指标，具有一定的临床参考价值预测容量反应性能力较差，准确性比较低，尤其是对血流动力学不稳定的ARDS合并感染性休克患者，不能够精确反应心肺功能状态，而超声可以测定患者的下腔变异率，与PiCCO监测互补在对ARDS合并感染性休克患者容量复苏评估监测具有明显的优势。

通过心肺超声联合PiCCO监测ARDS合并感染性休克患者心肺功能指标，应用适量血管活性药物，避免盲目的大剂量液体复苏，减少肺水肿的发生几率，达到液体平衡，使机械通气时间及ICU住院时间缩短，相关指标改善。研究显示观察组液体复苏后的GEDVI、GEF、CI、氧合指数等指标明显优于对照组，而EVLWI低于对照组，当EVLWI>7 mL/kg提示有肺水肿发生，且其与肺水肿发生呈正相关［15］。观察组血乳酸水平低于对照组，血管活性药物使用量少于对照组（P<0.05），表明心肺超声联合PiCCO技术对液体复苏等评估的准确性更高。观察组肺水肿明显低于对照组，患者液体复苏后MAP、CVP、SVRI等指标高于对照组，PVRI低于对照组（P<0.05），表明心肺超声联合PiCCO监测血流动力学等指标对于指导液体复苏更精准，不仅能够避免有效循环量不足，而且还能防止液体输入过多导致肺水肿。两组患者预后情况比较，观察组30 d死亡率比对照组更低（P<0.05），与既往研究结果一致［16］。