剖宫产后子宫瘢痕憩室治疗方式的研究进展

生蓉，汪希鹏

子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticula，CSD）又称剖宫产后子宫切口瘢痕缺损，是指剖宫产术后的子宫切口由于愈合不良出现的与宫腔相通的一个凹陷（切口处子宫肌层分离）。近年世界范围内剖宫产率增加[1]，虽然剖宫产在医学上可以作为挽救生命的干预措施，但也增加子宫破裂、胎盘异常、异位妊娠、死产和早产的风险[2]，而CSD 也是剖宫产术的主要远期并发症，可引起异常子宫出血、经期延长、不孕、慢性盆腔痛和瘢痕妊娠等[3]，严重影响妇女生活质量。临床上治疗CSD 包括保守治疗及手术治疗[4]，不同的治疗方式有不同的临床效果。保守治疗主要为口服避孕药、左炔诺孕酮宫内节育器及中药等，目前治疗方法以手术为主，手术治疗包括宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合及经阴道修复（transvaginal repair，TVR）等，但药物治疗的效果、手术方式的选择等方面仍存在争议，有待进一步研究。另外，CSD 发病机制尚待研究，临床症状和辅助检查无特异性，诊疗方式尚无统一标准。现综述国内外研究中剖宫产后CSD 的不同治疗方式及预后进展，以期为临床治疗方案选择及制定提供参考。

1 CSD 保守治疗

1.1 激素治疗主要采取口服避孕药治疗。口服短效避孕药经外源激素作用使宫腔和CSD 内的内膜同步发育、脱落，可同时调节内膜雌激素受体、孕激素受体和血管内皮生长因子的表达，修复子宫内膜及止血。在Tahara 等[5]的研究中，11 例CSD 患者通过口服避孕药治疗，有10 例月经淋漓症状明显减轻，表明短期内激素治疗可有效缓解CSD 月经淋漓症状，但可能出现乳房胀痛及恶心等药物不良反应。

1.2 宫内节育器置入左炔诺孕酮宫内节育器是一种长效避孕工具，其可以通过不间断释放左炔诺孕酮，直接作用于子宫内膜引起子宫内膜变薄及间质萎缩，避免经血潴留所致阴道出血，从而避免月经方式改变。Chen 等[6]的研究中共有6 例与CSD 相关月经经期延长的绝经前患者置入左炔诺孕酮宫内节育器进行保守治疗，并随访至术后12 个月。在此研究中，6 例患者中有1 例宫内节育器脱落，有2 例在置入后6 个月后出现闭经，3 例的随访结果显示置入1 个月后就能有效缩短月经经期并且缓解症状能维持至术后12 个月。

1.3 中药治疗中草药是传统中医治疗中最常见的方法之一。研究表明，中草药与西药联合或与外科手术联合比单独使用西药或外科手术能更好地缓解临床症状并且提升生活质量[7]。吕霄等[8]将106 例患者随机分组，通过对照短效避孕药（优思悦，40 例）及消炎止血药（头孢呋辛酯+氨甲环酸，23 例），研究以活血为主的中药周期疗法（治疗组43 例）对CSD的疗效，结果显示用药1 个月后短效避孕药组总有效率高于中药治疗组及消炎止血药组（P＜0.05），用药3 个月后短效避孕药组与中药治疗组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），均高于消炎止血药组，停药3 个月后中药治疗组、短效避孕药组和消炎止血药组总有效率分别是51.16%、36.11%、15.00%，复发率分别是18.52%、37.50%、60.00%，结果表明中药周期疗法具有安全性高、临床疗效较好和不良反应小等远期疗效优势。中医治疗虽能有效缩短月经经期时间，改善患者的临床症状，但由于憩室的存在，仍易导致阴道反复出血，再次妊娠仍存在风险[9]。

目前对于临床症状较轻、无生育要求的女性可以采取上述保守治疗，但需注意的是因上述疗法未使CSD 恢复原有的解剖结构，故虽在一定程度上能缓解月经经期延长的症状，但远期效果不理想，长期服药不良反应明显，部分患者用药依从性不足，停药后相关症状也会再次出现。放置宫内节育器可导致患者长期月经量减少易引发闭经，不适合育龄期女性尤其是有再次生育要求的女性[10]。

2 CSD 手术治疗

2.1 宫腔镜手术宫腔镜检查可以改善宫腔环境、通过移除憩室瘢痕上下瓣促进憩室血肿的清除，能一定程度上缓解CSD 患者月经淋漓的症状[11]，通过改善宫腔环境可以增加不孕患者的再次妊娠率[12]，且相对手术简单、住院时间短、费用成本低，但其未在解剖上修复憩室，CSD 患者的瘢痕部位子宫残余肌层厚度未改善，再次妊娠时仍存在子宫破裂、憩室妊娠的风险。Shapira 等[13]对67 例CSD 患者行宫腔镜广泛CSD 切除，其中有42 例（63.4%）患者表示月经经期延长症状获得明显改善或完全缓解。另一项研究结果表明，与腹腔镜手术相比，宫腔镜手术治疗CSD 平均手术时间明显缩短（71.0 min vs.30.9 min，P＜0.001），术中出血量和住院时间明显减少（P＜0.001）[14]。对于月经经期延长症状较严重、残余子宫肌层厚度较厚（＞3 mm）、无生育要求的女性可选择宫腔镜治疗。

该手术步骤：手术前1 天可阴道后穹隆置入0.4 mg 米索前列醇软化宫颈。手术前患者排空膀胱后行膀胱截石位，采取全身麻醉或硬膜外麻醉。手术中，首先使用外径4.5～5 mm 的宫腔镜观察整个宫腔，确定子宫瘢痕憩室位置，随后使用8 mm 电切镜切割环电极切除憩室上部或（和）下部边缘的瘢痕瓣，暴露整个憩室底部，通过球形电极电凝憩室内残留的内膜组织。具体手术方式可参考Sanders 等[15]的视频演示。见图1。

图1 宫腔镜治疗CSD 的手术步骤示意图

Zeller 等[16]在宫腔镜治疗过程中使用干燥棒切除CSD 纤维或炎性组织后，继续将CSD 整个表面进行干燥，另外，使用的扩张液是具有双极性能量的等渗盐水。Zou 等[17]的宫腔镜治疗选择连续灌注宫腔镜，使用5%甘露醇在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的扩张压力下进行，扩张后使用8 mm 电切镜切除瘢痕组织并修剪下缘组织以促进血液流动，通过宫腔镜使用球形电极对子宫表面整个憩室部位进行浅表烧灼。Casadio 等[18]在宫腔镜治疗中使用16 Fr迷你电切镜，可在不进行宫颈扩张术且无解剖学缺陷畸变的情况下进行手术，从而降低了并发症的风险。该研究对比了154 例使用16 Fr 迷你电切镜（研究组）和155 例使用26 Fr 电切镜（对照组）治疗CSD的手术效果，结果显示，与对照组相比，16 Fr 迷你电切镜的总手术时间较短，术后并发症发生率较低（P=0.01），且研究组患者术后满意度显著高于对照组（P＜0.001）。

2.2 腹腔镜手术对于月经经期延长症状较严重、残余子宫肌层厚度较薄（≤3 mm）、有生育要求的女性，腹腔镜手术是有效的修复方法。腹腔镜治疗可以在解剖上修复CSD，既能缓解患者月经淋漓症状，又能增加子宫残余肌层厚度，从而提高不孕患者术后妊娠率。腹腔镜术中视野暴露充分，更易找到子宫下段憩室薄弱处，但具体定位憩室、精准切除相对困难，有时需结合宫腔镜辅助，可能存在瘢痕憩室切除不完全、手术修复效果不佳的风险，另外相对住院时间延长、手术费用增加、手术并发症发生的风险增加。Donnez 等[3]对38 例子宫肌层厚度＜3 mm 有症状的CSD 患者进行腹腔镜修复，结果显示经腹腔镜修复后33 例临床症状明显缓解，18 例不孕患者中8 例（44%）再次妊娠。

该手术步骤：确定关键的解剖标志，暴露手术区域。经脐孔置镜，建立人工气腹，腹腔镜下打开峡部区域的脏腹膜层，形成膀胱子宫腔，并从膀胱的下边缘将膀胱向下推至少2 cm，从而分离子宫和膀胱之间的粘连，使膀胱远离子宫，以便更好地暴露憩室。随后腹腔镜下完整切除憩室部分并进行缝合。具体手术方式可参考Setúbal 等[19]的手术视频演示。见图2。

图2 腹腔镜治疗CSD 的手术步骤示意图

Zhao 等[20]使用Foley 导管辅助腹腔镜修复CSD，可以更好地帮助识别和定位CSD，有助于降低腹腔镜修复CSD 产生的并发症和出血的风险。近年单孔腹腔镜技术日趋成熟，可应用于多种妇科手术。Ma等[21]通过单孔腹腔镜修复CSD，通过脐部单切口进入腹腔，分解膀胱腹膜反折粘连确定CSD 位置后，使用剪刀切除CSD 瘢痕组织，避免使用热能以防止损伤，患者月经经期延长及骨盆疼痛症状明显缓解，脐部伤口愈合良好，美容效果良好。

2.3 TVR近年研究发现经阴道修复CSD 可成为最可行、安全、有效的手术方式，其微创、手术效果佳、手术创面小，能准确定位CSD 位置并完整切除[22]，能在解剖上修复憩室部位，有效改善子宫残余肌层厚度，为女性提供再次生育的可能性。另外其设备简单、住院费用较低、患者恢复快，可降低腹盆腔其他脏器的手术受损风险，对于月经经期延长症状较严重、残余子宫肌层厚度较薄（≤3 mm）、有生育要求的女性，经阴道修复CSD 可成为首选手术方式。Zhang等[23]对67 例CSD 患者（31 例行TVR，36 例腹腔镜修复）进行手术后研究发现，与腹腔镜修复后比较，TVR后月经持续时间明显缩短（P＜0.001）、术后残余肌层厚度均明显增加（P＜0.001），TVR 组的手术时间和医疗费用均低于腹腔镜修复组（P＜0.001）。在另一项对51 例残余肌层厚度＜3 mm 且不孕的CSD患者的研究中，有26 例（50.98%）成功妊娠，其中6例流产，20 例成功分娩健康婴儿，表明TVR 可以达到令人满意的产科预后[24]。

该手术步骤：患者排空膀胱后行膀胱截石位，采取全身麻醉和（或）硬膜外麻醉。将小阴唇固定在两侧的外侧皮肤上，置入阴道拉钩，充分暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，充分暴露阴道前穹隆部位。在膀胱下切一个0.5 cm 的带状切口，并将阴道壁切开，分离膀胱和子宫颈之间的空间，直到膀胱腹膜反折（严重粘连的患者可开放腹膜）。子宫峡部可见上次剖宫产切口瘢痕，5 号宫颈扩张棒或探针用作引导物，同时另一根手指触摸憩室缺损有凹陷感处，考虑为CSD 位置。将CSD 在最薄的区域垂直打开直至宫腔内，切除瘢痕组织，清除凝血块和血液，在探针引导下缝合切口。手术完成后，放置碘仿纱布条，留置导尿管。见图3。

图3 经阴道修复CSD 的手术步骤示意图

Deng 等[25]手术中暴露宫颈后，在3 点钟和9 点钟宫颈和阴道交界处的膀胱横沟水平位置注射稀释的肾上腺素盐水，施加的水压有助于分离并扩大阴道黏膜和膀胱之间的间隙，从而推动膀胱的下缘。另外，肾上腺素可诱导局部小血管收缩，降低了阴道黏膜切口的出血风险。该研究共183 例患者接受了TVR，月经状况改善率为82.41%，骨盆疼痛缓解率为81.08%，124 例术后成功受孕，表明TVR 可有效改善症状并增加成功妊娠的可能性。

2.4 宫腹腔镜联合治疗Lu 等[26]和Vigueras Smith等[27]展示了通过宫腹腔镜联合治疗CSD 的手术视频。主要手术步骤为腹腔镜分离膀胱子宫粘连并下推膀胱暴露憩室后，降低腹腔镜照明强度，通过宫腔镜光源直接指向憩室顶端来定位憩室位置，确定憩室瘢痕的上下边缘，随后在腹腔镜下切除所有瘢痕组织及边缘后进行缝合，完成憩室切除修补手术。宫腹腔镜联合可以通过2 个手术视野精确定位，完全暴露CSD 并移除，但相对手术时间长、手术费用高。

Zhao 等[28]通过宫腔镜透射率测试和Foley 导管辅助使用腹腔镜治疗CSD。使用宫腔镜透射率测试确定CSD 的部位和大小，将Foley 导管通过宫颈管插入憩室中，既可以标记切除部位，也可以通过局部压缩来止血。随后腹腔镜下沿外缘切除憩室，进行缝合，最后进行第2 次宫腔镜透射率测试以验证修复效果。这种辅助方式可完全切除憩室，并且缝合准确，适用于憩室壁薄和憩室腔大的患者。Guan 等[29]的研究中，机器人技术在宫腔镜辅助CSD 切除中具有一定的优势，机器人的使用使得该操作更容易。

2.5 宫腔镜辅助TVRCandiani 等[22]先使用宫腔镜确认CSD 的位置，并评估病变的大小和形态。取出宫腔镜后，进行经阴道修复CSD 手术，切口缝合后再次通过宫腔镜探查，观察是否残存憩室。Zhou 等[30]对比了63 例CSD 患者（28 例采用宫腔镜电灼修复CSD，35 例采用宫腔镜辅助经阴道修复CSD）手术效果，宫腔镜辅助TVR 组术后子宫残余肌层厚度明显大于宫腔镜电灼组[（9.8±1.0）mm vs.（3.3±0.7）mm，P＜0.05]，宫腔镜辅助TVR 组术后患者再生育足月活产率明显高于宫腔镜电灼组（92% vs.46%，P＜0.05）。

2.6 单孔腹腔镜辅助TVRZhang 等[31]的研究中使用单孔腹腔镜辅助TVR，首先在单孔腹腔镜下分离子宫和膀胱之间的粘连，然后将膀胱沿宫颈向下推至宫颈外部的边缘，最后进行阴道手术。该研究对74 例患者（37 例作为研究组行单孔腹腔镜辅助TVR，37 例作为对照组行单纯TVR）进行手术效果研究，发现2 组的排气时间（P=0.012）、住院时间（P=0.019）和并发症（P=0.039）差异有统计学意义，术中对照组发生并发症4 例，均为膀胱损伤。可见，单孔腹腔镜可在直视下分离粘连，避免了阴道手术的弱点，降低了膀胱损伤的风险，适用于合并子宫与周围脏器重度粘连的患者。

目前影响手术治疗CSD 效果的因素尚不明确[32]，有研究表明子宫位置对于TVR 的手术效果有明显影响，子宫后位的CSD 患者可获得更好的手术效果[33]。Xu 等[34]研究发现无论是通过腹腔镜手术还是经阴道手术，重复剖宫产是瘢痕修复效果差的危险因素（OR=9.75，95%CI：2.30～41.36，P=0.002）。Sammour等[35]研究发现α-硫辛酸（alpha lipoic acid，ALA）具有抗氧化和抗炎作用，剖宫产术后6 周内口服ALA 可促进子宫瘢痕愈合，降低CSD 的发生率。未来需要进一步研究来证实影响手术修复效果的因素，从而提高手术修复CSD 成功率，为患者制定个体化手术方案提供理论依据。

3 结语

随着世界范围内剖宫产率的增加，剖宫产术后CSD 不仅影响患者的生活质量，还增加了再次妊娠的风险，同时可能引起继发性不孕，影响了育龄期女性生殖健康。目前对于CSD 的治疗尚无统一标准，对于症状较轻或无生育要求的女性可采取药物或宫内节育器保守治疗，对于临床症状较严重且有生育要求的女性，可选择手术修复包括宫腔镜、腹腔镜、TVR、宫腹腔镜联合、宫腔镜辅助TVR 和腹腔镜辅助TVR 等。由于CSD 发病原因及机制尚在研究中，患者临床症状存在差异，为此需结合患者的症状、病史和经济条件等采取合理的治疗方式，从而提高女性生殖健康水平。