《医疗保障基金使用监督管理条例》解读

曾敏

《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域首部专门的行政法规，意味着医保基金使用监督管理纳入法制化轨道，对提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，维护基金安全、促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益有着重要意义。

1.《条例》出台背景

2018年12月28日，国家医保局发布五年立法计划，确定《条例》列为第一个立法项目，由基金监管司起草。足以说明国家对《条件》的高度重视，一是党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作。二是医保基金使用监管本身的重要性、复杂性、艰巨性和长期性，需要有一部法律来支撑。三是在医疗保障基金使用过程中，欺诈骗保行为普遍存在，呈现点多、面广、链條长、行为隐匿等特点。四是医保基金安全关系到普通百姓的切身利益。五是机构改革成立国家医保局，通过立法给监督工作予以政策支持。

2.《条例》四个重要方面

2.1监管主体。医保基金使用主体主要包括医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员;医保基金监管主体除医疗保障行政部门外，还包括与此项工作有关市场监管、卫健委、财政、审计、公安等各部门。

2.2各方责任。《条例》明确了各方主要责任：医疗保障经办机构要健全业务等管理制度、做好协议管理（包括建立协商谈判机制）、信息公开、基金拨付等工作;定点医药机构要按规定提供医药服务并建立医保基金使用内部管理制度等;参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定，不得获得非法利益。……