血清25-羟维生素D3水平与2型糖尿病合并大血管病变的相关性研究

王荣荣 张 燕 陈延鹏 赵永才

1沧州市中心医院内分泌科，河北 沧州 061000

2沧州市中心医院放射介入科，河北 沧州 061000

2型糖尿病是以糖脂代谢紊乱为主要表现的临床综合征[1-2]。大血管病变（macrovascular complications，MVC）是指中等至大动脉发生粥样硬化导致动脉管腔狭窄或阻塞的一种病变，主要发生于颈动脉、脑动脉、冠状动脉、肾动脉等[3-5]。MVC为2型糖尿病的危重并发症，也是2型糖尿病患者致残、致死的主要诱因。维生素D为人体钙磷代谢的调节剂，随着2型糖尿病相关研究的不断深入，逐渐发现维生素D缺乏的2型糖尿病患者群体中MVC发生风险高于无维生素D缺乏的2型糖尿病患者[6-7]。人体血液中的维生素D主要以25羟维生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3]形式存在，因此临床上通过检测血清25（OH）D3水平评估其维生素D水平。目前2型糖尿病合并MVC机制尚未能完全清晰，但已经有研究认为维生素D水平与2型糖尿病合并MVC相关[8]。因此本研究探讨2型糖尿病患者血清25（OH）D3水平与2型糖尿病合并MVC的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年6月沧州市中心医院收治的2型糖尿病患者的临床资料。2型糖尿病诊断标准采用中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[9]。纳入标准：（1）既往有心肌梗死病史，典型心绞痛表现，或经心电图、心脏超声、冠状动脉造影确诊的冠心病者；（2）存在偏瘫，经脑计算机断层扫描（computer tomography，CT）或磁共振成像确诊有其他脑局部病灶症状的脑血管病变者；（3）经彩色多普勒超声确诊颈动脉血管狭窄、动脉内膜增厚、动脉斑块形成和（或）下肢动脉血管病变者；（4）在本院接受后续治疗的患者。排除标准：（1）合并急性感染或并发症者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）有近期手术史、近期创伤史、骨质疏松、其他骨代谢异常病史者；（4）谷丙转氨酶＞80 U/L，血肌酐＞133 μmol/L者；（5）研究期间有维生素D、钙剂服用者；（6）白蛋 白＜28 g/L的营养不良患者。根据诊断、纳入与排除标准，纳入120例2型糖尿病患者，其中53例合并MVC的患者纳入MVC组，67例未合并MVC的患者纳入对照组。

1.2 观察指标及判定标准

收集两组患者入院后的一般资料（性别、年龄、病程、体重指数、吸烟史、饮酒史、收缩压和舒张压）、实验室指标[谷丙转氨酶、血肌酐、血清超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）]。

采集全部患者入院后清晨空腹外周静脉血3 ml，以3000 r/min，离心半径12.5 cm，离心10 min获得血清待检验。使用全自动生化分析仪检测总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、hs-CRP、谷丙转氨酶、血肌酐水平；使用自动分析仪（i2000）测定25（OH）D3水平，以血清25（OH）D3＜20 nmol/L为维生素D缺乏标准[10]，使用糖化血红蛋白仪测定糖化血红蛋白。

使用彩色多普勒超声仪检测2型糖尿病患者合并MVC程度，按4级计分。以无斑块和狭窄计0分；以可见1个斑块且动脉内膜增厚计1分；以可见多个小斑块（斑块面积＜10 mm2），其中最大单一斑块面积＜10 mm2计2分；以最大单个斑块面积≥10 mm2且血流动力学改变，或动脉血管狭窄程度≥75%，或存在MVC病史计3分。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson分析，2型糖尿病患者合并MVC影响因素分析采用Logistic回归分析；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2型糖尿病患者合并MVC影响因素的单因素分析

两组患者性别、体重指数、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、吸烟情况、饮酒情况、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、谷丙转氨酶、血肌酐比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MVC组患者年龄、LDL-C、hs-CRP高于对照组患者，病程长于对照组患者，血清25（OH）D3水平低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 2型糖尿病患者合并MVC影响因素的单因素分析

2.2 2型糖尿病患者合并MVC影响因素的多因素分析

将单因素有统计学差异的年龄、病程、LDL-C水平、hs-CRP和血清25（OH）D3水平为自变量，以合并MVC为因变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，血清25（OH）D3水平升高是2型糖尿病患者合并MVC的保护因素；年龄增长、病程延长、LDL-C水平升高和hs-CRP水平升高是2型糖尿病患者合并MVC的独立危险因素（P＜0.05）。

表2 2型糖尿病患者合并MVC影响因素的多因素分析

2.3 MVC组患者的年龄、病程、LDL-C、hs-CRP和MVC评分与血清25（OH）D3水平相关性

MVC组患者的MVC评分为（2.02±0.69）分，MVC组患者血清25（OH）D3水平与年龄、血清hs-CRP水平、MVC评分间呈高度负相关性（r＝－0.821、－0.894、 －0.806，P＜0.01），与病程和LDL-C水平间呈低度负相关性（r＝－0.519，－0.441，P＜0.01）。

3 讨论

2型糖尿病患者合并MVC的发病机制目前尚未清晰，目前研究认为与患者的脂代谢异常、血糖长期偏高而诱发的血液流变学改变及遗传因素相关[11]。维生素D是脂溶性类固醇激素，具有调节钙磷代谢、维持骨强度作用的同时其还参与免疫、炎性反应与代谢等生理和病理反应[12-14]。血清中25（OH）D3浓度为反映人体维生 素D水平的主要指标，近年来研究表明维生素D水平与心血管疾病、代谢相关疾病的发生发展密切相关[15]。维生素D水平偏低可导致高血压、2型糖尿病、心脑血管不良事件形成或发展。胰岛素分泌过程属于钙离子依赖性反应[16]，而25（OH）D3能够提高细胞内的钙离子浓度，通过调节胰腺组织中的钙结合蛋白与胰岛β细胞的维生素D受体，发挥促进胰岛素合成与分泌。流行病学研究表明2型糖尿病患者中普遍存在不同程度的维生素D缺乏[17]。而维生素D偏低或缺乏可导致hs-CRP等炎性因子水平升高，继而诱发胰岛素抵抗，同时维生素D水平偏低可诱发胰岛素分泌量下降。研究证实维生素D水平的下降与颈动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病等MVC的发生密切相关[18-20]。

本研究结果表明，MVC组患者血清25（OH）D3水平低于对照组患者，差异有统计学意义，表明25（OH）D3水平低的2型糖尿病患者中MVC发病率高。2型糖尿病患者的年龄、病程为2型糖尿病患者合并MVC的独立危险因素，随着病程的延长，2型糖尿病患者病情逐渐进展或恶化，易导致MVC的发生；随着患者年龄增长，机体多种功能下降，体内25（OH）D3水平与年龄和病程呈负相关性，因此年龄越大、病程较长的2型糖尿病患者体内25（OH）D3水平更低，易导致MVC发生，与韩佳颖等[21]研究结论相符。LDL-C水平升高是2型糖尿病患者合并MVC的独立危险因素，表明2型糖尿病患者LDL-C水平升高导致血液内脂质沉积于血管壁处可诱发MVC发生。hs-CRP为人体炎性反应的重要指标，2型糖尿病患者在血糖水平长期升高的作用下血液流变学发生改变，使患者血管内皮出现损伤，从而出现炎性反应，而血管内皮的损伤又可激发炎性反应促进血小板积聚于血管内皮损伤处，进一步增加MVC的发生风险。本研究结果显示，hs-CRP作为重要的炎性反应标志物，其表达水平异常升高为2型糖尿病患者合并MVC的独立危险因素；而血清25（OH）D3水平升高为2型糖尿病患者合并MVC的保护因素，且血清25（OH）D3水平与LDL-C、hs-CRP和MVC评分呈负相关性，随着2型糖尿病患者年龄的增大、病程的延长，其体内25（OH）D3水平可出现异常下降，而通过预防2型糖尿病患者维生素D缺乏减轻2型糖尿病机体炎性反应程度，缓解脂代谢异常，从而减轻MVC程度或降低MVC发生风险，与陈云霞等[22]研究结论相符。

综上所述，建议临床上对于年龄较大、病程较长的2型糖尿病患者应定期检测血脂水平与血清hs-CRP水平，根据检测结果积极控制血脂，应将LDL-C水平控制在正常范围内，注意监测体内25（OH）D3水平，必要时可遵医嘱补充维生素D以预防MVC的发生。2型糖尿病患者保持血清25（OH）D3处于正常范围、预防其异常下降能够对2型糖尿病患者起到保护作用，降低其合并MVC风险。