去分支手术治疗胸主动脉腔内修复术后弓部巨大血肿合并气道出血1例

贾冬音 文 冰 刘鹏红 张文静 李芙蕾

郑州大学第一附属医院心血管外科，河南 郑州 450000

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是Stanford B型主动脉夹层的常用治疗手段，具有创伤小、恢复快、疗效确切等优势[1-4]。目前，关于TEVAR术后中远期并发症的研究尚少。去分支手术是一种通过外科手术与介入治疗相结合治疗主动脉夹层及主动脉瘤的手术方式，克服了传统开放手术深低温停循环和介入治疗近端锚定区不足的缺点[5-6]，在累及弓部的主动脉夹层外科手术治疗中具有较好的应用效果。郑州大学第一附属医院心血管外科于2020年收治了1例TEVAR术后再次形成主动脉弓部巨大血肿合并气道出血的患者，病情危重，行去分支手术治疗后取得满意的疗效，康复出院，本文对其临床资料进行分析，并结合相关文献对其临床特征进行探讨，现报道如下。

1 病历资料

患者男性，42岁，以“TEVAR术后1年，咯血伴胸背部疼痛3 d”于2020年4月5日于郑州大学第一附属医院介入科就诊。2019年3月患者因主动脉夹层于河南省某医院行TEVAR手术，术后3个月复查主动脉全程计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示主动脉夹层术后改变，左侧锁骨下动脉起始处闭塞。2020年4月2日患者无明显诱因出现胸背部疼痛、咯血的症状，伴声嘶、胸闷、乏力，无发热、呕吐等症状，于2020年4月5日来本院介入科治疗，当日经心外科会诊后转入心外科治疗。既往无高血压、肺部疾病、糖尿病等病史，无过敏史、吸烟史及饮酒史。查体：贫血面容，心率106次/分钟，心脏听诊区未闻及杂音，双肺可闻及痰鸣音和湿性啰音，四肢动脉搏动可。于2020年4月10日行主动脉CTA提示主动脉夹层术后改变，支架上端主动脉多发穿透性溃疡合并壁间血肿形成，左侧锁骨下动脉起始处闭塞，左侧颈总动脉起始处略细（图1A）。考虑到患者主动脉弓部血肿部位的特殊性及既往手术史，经科室讨论，拟行去分支手术进行治疗。

2020年4月13日行去分支手术。行全身麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，左股动脉游离解剖穿刺，行主动脉造影，于胸骨正中开胸，游离头臂干动脉、左侧颈总动脉，切开心包并悬吊，全身肝素化，钳夹升主动脉，切开升主动脉，取直径为18 mm×9 mm的Y型人工血管，近端与升主动脉做端侧吻合，远端与头臂干动脉血管和左侧颈总动脉血管做端端吻合，查所有吻合口血流均通畅，无漏血（图1B）。经左股动脉导入37 mm×20 mm胸主动脉覆膜支架，前端紧邻Y型血管根部，跨主动脉弓后后端与前次手术支架重叠（图1C），支架释放后，数字减影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）显示支架形态良好，支架外造影剂无渗漏，瘤体内无造影剂显影（图1D）。头臂动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉显影清晰，颅脑血管造影示脑灌注良好（图1E）。撤出导丝导管，缝合股动脉血管和腹股沟切口。止血处理：因渗血较多，应用止血材料，放置胸腔、心包引流管，逐层关胸，手术顺利，术中患者生命体征平稳。术中见主动脉弓部瘤样扩张，瘤体最宽处前后径14 cm，与周围组织粘连明显，左锁骨下动脉开口处闭塞。术后患者生命体征平稳，麻醉未醒，返回重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）。于2020年4月14日顺利脱机拔管，转回普通病房继续治疗1周后康复出院。2020年5月20日患者来门诊复查，咯血症状基本消失，胸背部疼痛症状消失，复查主动脉全程CTA示人工血管及主动脉支架通畅，瘤体缩小，瘤体内无造影剂显影。

图1 42岁男性患者TEVAR术后及去分支手术造影图

2 讨论

主动脉夹层是一种大动脉疾病，病情凶险，致死率高，近年来，其发病率亦呈上升趋势，且逐渐趋于年轻化。目前，手术是主动脉夹层的首选治疗方案，大部分Stanford A型主动脉夹层的治疗方式仍以传统的孙氏手术为主，而TEVAR手术逐渐成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方式[2]。去分支技术是在升主动脉重新利用人工血管将供应上肢及脑部的头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉搭桥，并将原来的血管残端予以结扎处理进而延长锚定区，最后在DSA的辅助下植入主动脉覆膜支架，从而实现隔绝夹层或血肿的技术[3]。与传统孙氏手术相比，去分支技术不仅避免了深低温停循环、创伤大、手术时间长等问题，还将手术吻合口前移，使术野暴露得更加清晰，简化手术操作，减少术后并发症的出现[7]。但是，由于覆膜支架的使用寿命有限及该术式远期并发症的不确定性，目前，该术式多用于60岁以上的老年患者，或术前合并多种并发症、不适宜行孙氏手术的患者[4]。对于这类患者，行去分支手术有助于缩短其康复时间，获得更大的经济效益和社会效益[8]。本病例的并发症于TEVAR术后近中期出现，弓部血肿较大，压迫周围组织，伴气道出血，传统的孙氏手术实施难度较大，最终行去分支手术，不仅疗效确切，还降低了手术难度。

TEVAR因其微创、出血少、手术时间短等特点而逐渐应用于临床。有研究显示，近年来，在国内，Stanford B型主动脉夹层患者行TEVAR手术的完成率可达99%以上，基本替代了传统的开胸人造血管置换术[5]。尽管如此，目前，关于TEVAR手术的远期治疗效果及可能出现的并发症的研究尚少，而且追踪时间较短。目前，TEVAR手术的常见并发症包括缺血性脑卒中、脊髓缺血、逆撕性Stanford A型夹层、支架近端新发破口、假腔或瘤体远端持续增大，以及其他罕见的术后并发症，如抑制物感染、主动脉食管瘘、主动脉气管瘘等[1]。本例患者的血肿是在支架近端新形成的，考虑可能与支架的内径、支撑力、弹性、弓部曲度等因素有关，也可能与支架对血管壁的刺激、炎性反应有关，导致血管壁破损，血肿形成。有研究显示，升主动脉与主动脉弓部交界区及主动脉弓与降主动脉交界区均是主动脉角度过弯的区域，血流经过此处会发生大的转角，产生更大的剪切力，对支架产生更大的冲击力[9-10]。本例患者合并气道出血，计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示血肿压迫周围肺动脉、支气管等肺部组织，行去分支手术后，支架近端瘤体消失，咯血症状明显减轻，咯血量减少直至消失，患者的心理压力减轻，生活质量明显改善。

在累及弓部血管的病变中，尽管去分支手术的短期治疗效果良好，但目前对其进行长期随访的研究并不多。本病例的短期效果尚可，但由于长支架近端邻近人工血管分支及主动脉窦区，远期是否会再次形成血肿或影响瓣膜功能、冠状动脉血流等情况尚需进行长期的随访观察。另外，人工血管分支位置较解剖位置偏下，远期是否会影响脑部供血及双侧脑部供血平衡尚不能确定。长支架近端最佳锚定点的选择亦需要更多的病例、研究和经验积累来确定，从而减少并发症的发生。