肾内科临床药师医嘱审核及典型案例

谢 静 张 莹 王 敏 吴琼诗

1.海南省人民医院 海南医学院附属海南医院药学部，海南海口 570311；2.海南省人民医院 海南医学院附属海南医院肾内科，海南海口 570311

肾内科患者共病负担重，常伴有高血压、糖尿病、高尿酸血症等多种合并症，还可能存在肾性贫血、肾性骨病等多种并发症，大多需要多种药物治疗，发生药物相互作用的风险较大；对于肾功能不全的患者，还需注意对经肾脏排泄的药物进行剂量调整，以避免药物蓄积引起毒副反应[1]；此外，使用免疫抑制药物的患者可出现严重继发感染，而部分免疫抑制药的治疗窗窄且与药物、食物存在较多相互作用；因此肾内科患者的用药医嘱审核有着重要意义。作为专科临床药师，面对复杂病情及药物治疗方案，应结合患者病理生理特性及病情变化，根据循证证据及药物特性，全面审核医嘱，保障患者安全用药[2]。本研究回顾了2019年1—12月海南省人民医院临床药师对肾内科住院医嘱审核的干预情况，探讨肾内科临床药师在临床合理用药工作中的作用，并就常见的不合理用药情况进行分类总结，为临床药师进行有效医嘱审核干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

临床药师参与肾内科日常交班、查房与病例讨论，对住院患者当日医嘱进行审核，发现不合理医嘱进行记录并及时反馈给医师，进行沟通与讨论以尽可能促成共识，收集我院2019年1—12月肾内科医嘱干预的记录进行统计及分析。

1.2 研究方法

以药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》 （2015年版）、《新编药物学》 （17版）、《马丁代尔药物大典》（原著第37版）、《肾脏病学》（3版）等书籍[3-6]及相关疾病诊疗指南作为合理性评价依据，结合UpToDate循证医学数据库及MCDEX合理用药信息系统实施医嘱审核。将不合理医嘱分为：遴选药物不适宜、给药剂型不适宜、溶媒选择不适宜、给药剂量/频次不适宜、应停用而未停用、应用药而未用药、联合用药不适宜、重复用药等。计算各类不合理医嘱构成比和干预采纳率，同时统计不合理医嘱涉及的药物种类及构成比。

1.3 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计数资料以频数表示。

2 结果

2.1 医嘱审核及干预的总体情况

临床药师对本院肾内科2019年1—12月住院医嘱干预记录共计141条，医师采纳112条，总体采纳率为79.43%。不合理医嘱类型中，以“给药剂量/频次不适宜”占比最高，达65.25%；其次为“应用药而未用药”（占比11.35%），而“遴选药物不适宜”也占有较大比例（占比7.09%）。具体的干预情况及医嘱不合理类型见表1。

表1 不合理医嘱类型及干预情况

2.2 不合理医嘱涉及药物种类

医嘱审核中发现的不合理医嘱涉及药物种类具体见表2。抗感染药物占比最高，达49.66%，内分泌系统药物、心血管系统药物依次占第2、3位。

表2 不合理医嘱涉及药物种类

3 不合理医嘱及典型案例分析

3.1 遴选药物不适宜

遴选药物不适宜主要与医师对中重度肾功能不全患者部分用药的调整及药物药代动力学参数不熟悉相关。如例1，患者，男，46岁，入院诊断“慢性肾脏病（CKD）4期、糖尿病肾病、肾性贫血；2型糖尿病；高血压2级极高危”，患者糖尿病病史 4年余，长期口服格列美脲2 mg，1次/d，控制血糖，入院后查血肌酐415 μmol/L，根据CKD-EPI 2009公式计算肾小球滤过率（eGFR）为 14 ml/（min·1.73m2），格列美脲禁用于 eGFR ＜ 45 ml/（min·1.73m2）的 患者[7]，建议更换为瑞格列奈1 mg口服3次/d，根据血糖水平调整剂量。例2，患者，女，54岁，因“腹膜透析相关性腹膜炎”入院，入院后腹水培养+药敏示“屎肠球菌，仅对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感”，间断予注射用盐酸万古霉素0.5 g，每3天一次加入腹透液夜间留腹治疗。治疗16 d后，患者无腹痛，腹透液清亮，复查腹水常规“白细胞8×106/L，多核细胞16%”，感染基本控制，患者强烈要求出院，但国际腹膜透析协会推荐肠球菌性腹膜炎腹腔使用万古霉素治疗3周[8]，治疗疗程尚不足。管床医师拟予以庆大霉素片口服带药出院，但庆大霉素口服给药几乎不吸收，仅可用于肠道内局部抗菌治疗，且屎肠球菌对其天然耐药，临床药师建议监测万古霉素血药浓度，如浓度在15～20 μg/ml内可于出院前一晚以万古霉素1 g入腹透液留腹[8-9]，或考虑予利奈唑胺片0.6 g口服，2次/d，带药出院[10]。医师采纳建议，当日予利奈唑胺片带药出院。

3.2 给药剂型不适宜

给药剂型不适宜主要因对药品成分不熟悉所致。如注射用伏立康唑其辅料成分含有环糊精，可引起肾小管空泡样病变及细坏死，对于肾功能不全患者，可因环糊精蓄积而进一步加重肾脏损伤[6]，因而对于eGFR＜ 50 ml/（min·1.73m2）患者，建议选用伏立康唑片剂。

3.3 溶媒选择不适宜

溶媒不适宜医嘱与对药品说明书不熟悉及对溶媒选择的重要性不够重视有关。如多烯磷脂酰胆碱注射液使用0.9%氯化钠作为溶媒，说明书中严禁其使用电解质溶液（0.9%氯化钠，林格液等）稀释。电解质溶液将促使多烯磷脂酰胆碱注射液所含的不饱和脂肪酸产生盐析作用，导致破乳脂肪凝聚乃至血管栓塞[7]，因此仅可用5%、10%葡萄糖等不含电解质的溶液稀释。

3.4 给药剂量/频次不适宜

给药剂量/频次不适宜为不合理医嘱中最为突出的问题，占不合理医嘱的65.25%。许多药物以原形或代谢产物的形式从肾脏排泄，肾功能不全时为避免药物蓄积中毒及产生严重不良反应需进行药物剂量调整，可通过减少剂量或延长给药间期的方式进行调整，此外对于透析患者，还需特别关注透析方式对药物的清除情况，如部分药物可经血液透析清除，应调整至透析后给药或透析后追加剂量[11]。

肾内科常用的药物如β内酰胺类、碳青霉烯类、糖肽类等抗菌药物，核苷类、DNA多聚酶抑制剂等抗病毒药物，以及口服降糖药物、降尿酸药物和部分抗凝药物均需注意剂量调整[7,12-14]。

如例3，男，39岁，诊断“CKD5期、慢性肾小球肾炎；维持性腹膜透析；复杂泌尿系感染”，因复杂泌尿系感染先后给予哌拉西林他唑巴坦、美罗培南，治疗效果不佳，后调整方案为美罗培南0.5 g静脉滴注，每8小时一次，联合万古霉素0.5 g静脉滴注，2次/d，以上两药均需根据肾功能调整用量，建议将美罗培南调整为0.5 g静脉滴注1次/d（维持3 h输注），万古霉素剂量调整为7.5 mg/kg，每3～4天给药一次，建议采纳。例4，男，56岁，诊断“CKD5期、高血压性肾病；乙型病毒性肝炎后肝硬化”，入院后依照患者门诊医嘱给予恩替卡韦0.5 mg口服，隔天一次，根据患者肾功能，恩替卡韦剂量应调整为0.5 mg，每5～7天一次。例5，女，41岁，诊断“CKD5期、慢性间质性肾炎；维持性腹膜透析；2型糖尿病”，入院后依照患者门诊医嘱给予西格列汀100 mg口服，1次/d，临床药师建议西格列汀减量为25 mg口服，1次/d，建议采纳。

3.5 应停用而未停用

应停用而未停用的医嘱与未及时发现药物不良反应和评估患者病情相关。例6，患者，男，76岁，诊断“复杂泌尿系感染；2型糖尿病”，入院后有发热寒战，伴腰痛、尿频、尿急，查尿常规“白细胞酯酶3+，尿镜检白细胞2496个/HPF”，血常规示“白细胞8.07×109/L，中性粒细胞百分率82.9%”，给予左氧氟沙星0.4 g静脉滴注，1次/d，用药3 d后复查尿常规示“白细胞酯酶3+，尿镜检白细胞859个/HPF，酵母菌98.5个/μL”，尿真菌涂片“可见酵母菌孢子和假菌丝”，尿培养示“近平滑假丝酵母菌，对两性霉素、氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑均敏感”，遂加用氟康唑0.2 g口服，1次/d，间断复测尿常规及涂片，重复送尿培养，仍可见酵母菌及菌丝，加用氟康唑4 d后，医师将抗真菌药更换为伏立康唑0.2 g静脉滴注，每12小时一次，用药6 d后出现精神神经异常，表现为谵妄、躁动，伴视物模糊，医师考虑为喹诺酮类药物不良反应，将左氧氟沙星更换为哌拉西林他唑巴坦，临床药师认为不排除为伏立康唑所致不良反应[15]，建议送伏立康唑血药浓度并先行停药，未予采纳。更改方案后，患者精神及视觉异常无明显改善，传染科会诊后停用伏立康唑，调整方案为氟康唑0.4 g静脉滴注,1次/d，2 d后患者精神及视觉异常症状好转。

3.6 应用药而未用药

应用药而未用药主要因对患者病情评估不全面及对部分非专科疾病关注不足所致。如例7，患者，女，71岁，诊断“CKD4期、糖尿病性肾病、肾性高血压；2型糖尿病”，查血脂各项示“总胆固醇（TC）6.57 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.21 mmol/L，三酰甘油（TG）3.19 mmol/L，CKD 合并高血压或糖尿病患者的降脂治疗目标应为LDL-C＜1.8 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜2.6 mmol/L[16]，为预防患者心脑血管事件建议加用他汀类药物。

3.7 联合用药不适宜

联合用药不适宜医嘱主要表现为因药物间相互作用导致疗效降低或药物暴露量增多导致毒副作用增加。例8，患者，男，28岁，诊断“肾病综合征；继发性癫痫”，因“颜面部及双下肢浮肿3月余，发热1周”入院，入院后查C反应蛋白升高，肺部CT示“双肺各叶多发感染性病变”，先后给予头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南抗感染治疗。患者长期服用丙戊酸钠缓释片0.5 g口服，2次/d抗癫痫治疗，由于美罗培南与丙戊酸钠联用可发生明显相互作用而降低丙戊酸钠浓度[17]，影响抗癫痫治疗效果，临床药师建议评估调整抗菌药物或抗癫痫药物，当时未予采纳。联用4 d后，患者出现手轻微颤动，临床药师建议送检丙戊酸钠血药浓度，再次建议调整治疗方案；联用第6天，患者出现癫痫发作，表现为抽搐、牙关紧闭、神志不清，当天丙戊酸钠血药浓度回报 20 μg/ml低于适宜浓度范围（50～ 100 μg/ml），对症处理后，医师联系神经内科、感染科会诊，加用左乙拉西坦0.5 g口服，2次/d，并将抗感染方案降阶为哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉滴注,每8小时一次，此后患者未再次出现癫痫发作。

3.8 重复用药

重复用药主要与开具医嘱时出现疏忽有关，如同时开具复方甘草酸苷胶囊及针剂，同时开具碳酸钙片及醋酸钙片，经反馈时均可及时修改。

4 总结与体会

我国医院药学服务正处于变革与发展中，其服务模式已面向“临床药学服务”转型，药师开始逐步深入临床，与临床医师协作，参与患者评估、药物治疗评价、治疗方案制订与实施、随访评价及治疗药物监测，而医嘱审核正是其中重要的工作环节，也体现了药学服务的价值。

作为专科临床药师，在开展医嘱审核的过程中，应不断加强业务学习，及时更新药学信息，掌握专科常见病的药物治疗方案、常用药物特性、监护要点及药物间的相互作用，以循证证据为基础，结合患者病理生理及病情变化，全面审核医嘱，及时发现、干预不合理医嘱，并进行记录、分析与总结。在医嘱审核工作实践中，发现干预虽取得了一定成效，但仍时有同类用药问题出现，这可能与非专科轮科及定期轮科导致住院医师对医嘱审核情况不熟悉有一定关系，因此认为用药问题的整理及重要药物信息的及时反馈十分重要。在医嘱干预的同时，临床药师将相关问题整理成文档，并就常见问题整理了多项药物信息，如抗生素剂量调整表、抗病毒药物剂量调整表、降糖药物剂量调整表、妊娠与哺乳期肾内科常用药物信息表等，相应资料被纳入肾内科业务学习资料，并由临床药师定期组织相关内容学习，形成了固定的医嘱审核反馈及药物信息学习模式。

通过不断实践和改进医嘱审核模式，临床药师在经验累积中提升了专业能力，与医疗团队形成了紧密的合作关系，对临床的安全合理用药起到了积极的作用，也为深入临床开展药学服务提供了契机。

本研究通过回归肾内科2019年的住院医嘱干预情况，对不合理医嘱类型、不合理医嘱涉及药物种类以及典型不合理用药案例进行了分析，可为肾内科的医嘱审核干预提供一定参考。但本文仅纳入了1年的干预记录分析，且未对医师开具不合理医嘱的原因进行记录和分析，在后续的工作中，应根据前期医嘱干预分析的情况，完善干预记录信息的设置，进一步有针对性的进行医嘱干预和药学信息服务。